國家中醫(yī)藥管理局

第八章 “治未病”服務(wù)
一、為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。
二、按照“治未病”服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。
三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。
四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級民族醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br> （二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。
（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合民族醫(yī)藥院校教育和民族醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。
（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。
（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層民族醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。
（四）開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。
五、科研及其成果推廣
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。
（二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點(diǎn)問題和提高民族醫(yī)臨床療效為核心的民族醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。
（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗(yàn)。
（五）開展臨床科研工作應(yīng)按要求進(jìn)行倫理審查。

第二章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。
（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理
1．臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。
2．有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。
3．由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。
4．檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。
5．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。
6．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。
（二）病理質(zhì)量管理
1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。
2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。
4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。
5．落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。
（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。
2．建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理
1．實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。
2．實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。
3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
4．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。
5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。
6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
7．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。
（二）麻醉治療管理
1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。
2．實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。
4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
5．設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。
6．建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。
7．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。
8．成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。
（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理
1．科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。
2．制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。
3．對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。
4．制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。
5．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
（四）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。
5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。
（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)
1．落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。
2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
3．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。
4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
5．開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
6．落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（六）醫(yī)院感染管理
1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。
5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。
7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。
8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
五、病歷（案）質(zhì)量管理
（一）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。
第四章 藥事管理
一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。
第五章 護(hù)理質(zhì)量管理
一、護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。
二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。
三、根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。
四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。
五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。
第六章 醫(yī)院管理
一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。
三、加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
四、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。
五、實(shí)行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

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