國家中醫(yī)藥管理局辦公室

國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)二級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)�？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的通知

國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕4號



各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫(yī)醫(yī)院評審工作，我局組織制定了二級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)�？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）。為正確解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，我局組織制定了《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》、《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》、《二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》、《二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和《二級中醫(yī)�？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）通用評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》（以下簡稱《細(xì)則（2013年版）》）�，F(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。
《細(xì)則（2013年版）》是二級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)�？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，也是開展二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作以及中醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)自我監(jiān)管的主要依據(jù)。地方各級中醫(yī)藥管理部門要嚴(yán)格按照《細(xì)則（2013年版）》要求開展中醫(yī)醫(yī)院評審工作，不得對《細(xì)則（2013年版）》自行調(diào)整。
《細(xì)則（2013年版）》電子版可在國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處
聯(lián)系人：邴媛媛 楊榮臣
聯(lián)系電話：010—59957687 59957683
傳　　真：010—59957684　　
國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥處（綜合處）
聯(lián)系人：王 瑾 趙文華
聯(lián)系電話：010—59957686 59957685
傳　　真：010—59957694
電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com

附件：

二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則.doc 96fffc419cf630b7ae7ba576214a201b.doc (930.00 KB)
二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則.doc af9d0523cd74f717f00729c2583270e8.doc (620.50 KB)
二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則.doc 1b51c066730497f1366c4b4ead4b04fd.doc (632.00 KB)
二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審細(xì)則.doc 70bf53078ee218415d06143a72146bc0.doc (620.00 KB)
二級�？漆t(yī)院通用評審細(xì)則.doc 495f4273cf3e9ff16f71c2b481471446.doc (559.50 KB)




國家中醫(yī)藥管理局辦公室
2013年1月21日






二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）

總體說明：
一、原則上本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。
二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。
三、經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足相關(guān)服務(wù)需求，未開展手術(shù)服務(wù)的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應(yīng)進(jìn)行折算。
四、對于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對應(yīng)部分進(jìn)行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標(biāo)5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進(jìn)行折算。
五、本細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）

評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值
1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3 分） 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。
醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。 3
1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分） 1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1 分。 2
1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)�？�、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無具體措施,每項(xiàng)扣1 分;無資金投入,每項(xiàng)扣1 分,措施未落實(shí),每項(xiàng)扣1 分,部分落實(shí),酌情扣分(最少每項(xiàng)扣0.5 分)。 3
1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。 未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。 3
1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。 4
1.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。
（13分） 1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。 查閱相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。 未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1 分；已制定，未實(shí)施，扣 1 分。 2
★1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。 科室綜合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。 6
1.3.3醫(yī)院實(shí)行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。 未實(shí)行績效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。 5
1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（22分） 1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。 查閱上年度相關(guān)資料。 未納入院長目標(biāo)責(zé)任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。 4
1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 查閱相關(guān)資料，訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人。 無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣1分；相關(guān)人員不熟悉基層指導(dǎo)工作，扣1分。 2
1.4.3開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。 未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5 分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1 分）。 3
1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會議、交流與培訓(xùn)等工作。 實(shí)地考查，查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況。 未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加國家視頻會議、交流與培訓(xùn)活動，扣5分；不知曉培訓(xùn)內(nèi)容，每人扣2分。 8
1.4.5 按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠(yuǎn)程會診平臺，并開展會診工作。 實(shí)地考察，查閱會診患者登記表。 未建立遠(yuǎn)程會診平臺，不得分；未開展會診工作，扣3分。 5

第二章 隊伍建設(shè)（95 分）

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50 分） ★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣 0.5 分。 　7
2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。 4
2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣 1 分。 5
2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣 1 分。 5
2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。 每個臨床科室不符合要求，扣 1 分。 7
2.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點(diǎn)，扣 1 分。 3
2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。 查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。 查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個百分點(diǎn)，扣 1 分。 4
2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點(diǎn)，扣 1 分。 5
2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。 臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6 年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個科室扣 1 分；科主任不符合要求，每個科室扣 1 分。 4
2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（ 16分） 2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣 2 分，部分落實(shí)，酌情扣分。 4
2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。 查閱上年度工作計劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣2 分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1 分）。 4
2.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)專科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制，并組織實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。 無選拔與激勵機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣2 分。 4
2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。 未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實(shí)，扣 2 分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 1 分）。 4
2.3認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（29 分） 2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 查閱相關(guān)資料。 未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣 4 分。 6
2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。 未開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或院內(nèi)輪轉(zhuǎn)等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣1 分。 3
2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。 未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣 2 分。 5
2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個百分點(diǎn)，扣1 分。 4
2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。 未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4 分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。 6
2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。 抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。 未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣 2 分。 5

第三章 臨床科室建設(shè)（170分）

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（21 分） 3.１.1臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科）。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 每少1個科室，不得分。 　8
★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。 實(shí)地考查。 醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣 4 分。 10
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。 不符合要求，不得分。 3
3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27 分） 3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 實(shí)地考查。 門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個區(qū)域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣 0.5 分）。 5
3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。 4
3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)，扣 0.5 分。 4
3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。 抽查本年度5份歸檔病歷。 查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1 分。 5
3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查5份討論病例。 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。 5
3.2.6三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 未按要求開展繼續(xù)教育,每人扣 1 分。 4
3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施（ 21 分） ★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱2個病種診療方案及其他相關(guān)資料。 無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣 2 分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣0.5分；未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個病種扣 0.5 分。 4
3.3.2醫(yī)師掌握本�？圃\療方案。 現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 　 5
3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2 分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。 4
3.3.4每年對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣2 分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5 分）；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。 4
3.3.5手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷。 未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 1 分 4
3.4實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。（ 13 分） 3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實(shí)施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。 查閱2個科室的相關(guān)資料（每個科室1個病種）。 未制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個科室扣 2 分。 4
3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。 現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個科室，每個科室1人）。 未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，每人扣 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 5
3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查2個科室，每個科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。 無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。 4
3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分） 3.5.1入院記錄四診資料完整。 抽查近1年10份歸檔病歷。 四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。 中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5 分。 5
3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。 抽查近1年20張門診飲片處方。 處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。 5
3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（12分） 3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 抽查近1年10份歸檔病歷。 使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。 4
3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。 抽查近1年20張中成藥處方。 無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。 4
3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。 劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。 4
3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分） 現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。 科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。 9
3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分） 查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。 中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)8類，每少一類，扣1分；未達(dá)20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。 10
3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（ 20分） 3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種。 查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單。 每少1項(xiàng)，扣1分。 10
★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤��?0%。 查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣0.5分。 6
3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。 實(shí)地考查，并抽查2個病區(qū)。 病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。 4
3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（ 12 分）
3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種。 查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。 無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。 3
★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。 查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實(shí)。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，每個指標(biāo)扣 1分。 7
3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣0.5分。 2



第四章 重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)(100分)

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
4.1地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專�。┻_(dá)到一定數(shù)量，�？拼参�、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（33分） 4.1.1地市以上中醫(yī)重點(diǎn)�？疲▽２。�≥2個。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。 每少1個，扣2分。 4
4.1.2專科床位數(shù)（不含加床）≥20張。 �？拼参粩�(shù)＜20張，每低10%，扣1分。 4
4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。 未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣3分。 5
4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；�？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。 查閱相關(guān)資料。 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。 4
4.1.5�？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。 查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。 辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。
　 6
4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。 查閱上年度統(tǒng)計資料。 中醫(yī)治療率＜60%，扣2分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率＜70%，每個病種扣1分。 6
4.1.7�？品�務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。 查閱評審前3年統(tǒng)計資料。 門診量未逐年增加，扣2分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。 4
4.2制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分） 4.2.1按照要求制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。 查閱相關(guān)資料。 未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 4
4.2.2制定年度重點(diǎn)�？乒ぷ饔媱�，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 4
4.2.3制定本�？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少扣0.5分）。 4
4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本�？剖罩尾》N前列。 查閱相關(guān)資料。 未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。 5
4.3．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。（28分） ★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。 查閱2個病種診療方案及其它相關(guān)資料。 未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個病種診療方案，每少一個病種，扣4分；中醫(yī)診療方案未反映本�？铺厣�，每個病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣1分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣1分。 8
4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。 現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行病歷。 未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。 6
4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未對診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評價，每個病種扣4分；未定期評價，每個病種扣2分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣1分；中醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣1分。 8
4.4開展本�？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)�？茖W(xué)術(shù)繼承人。（12分） 4.4.1有本�？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。 未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣2分。 　4
4.4.2�？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。 　4
4.4.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在�？婆R床中得到應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。 不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。 　4
4.5開展�？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用�？浦兴幹苿�。（10分） 4.5.1至少有3項(xiàng)專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。 �？萍夹g(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣1分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣1分。 4
4.5.2醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法。 考核不合格，每人扣2分。 4
4.5.3制定�？浦兴幹苿┭芯坑媱澆�實(shí)施。 無計劃，不得分；未實(shí)施，扣1分。 2















第五章 中藥藥事管理(80分)

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。 2
5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。
（26分） 5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。 實(shí)地考查。 每少1個部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。 中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。 3
5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分。 5
5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。 3
5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。 3
5.2.6中藥房負(fù)責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。 不符合要求，不得分。 2
5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。 不符合要求，每人扣1分。 5
5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并組織實(shí)施。 查閱審查前2年相關(guān)資料。 無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實(shí)施，扣1分。 2
5.3嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。（19分） ★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。 查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。 無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。 5
5.3.2中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。 查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫清單。 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。 4
5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。

中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。 3
5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。 未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。 2
5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。 無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。 5
5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（3分） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。 小包裝中藥飲片少于300種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。 3
5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。
（17分） 5.5.1有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。 無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 5
5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。 布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。 3
5.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。 未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1 分。 3
5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。 2
5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。 無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。 4
5.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分） 現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。 中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。 3
5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分） 5.7.1醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 2
5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。 查閱相關(guān)資料并抽查2份病歷。 無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。 2
5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。 查看評審前3年相關(guān)資料。 未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。 3
5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。 查看評審前3年相關(guān)資料。 未開展宣傳與教育，不得分。 3




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第六章 中醫(yī)護(hù)理（ 60 分）

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。（22分） 6.1.1制定落實(shí)《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。 查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 3
6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。 查閱相關(guān)資料。 護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長的職責(zé)不明確，每人扣0.5 分。 2
6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。 實(shí)地考查，并抽查近3個月護(hù)理人員排班表。 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 　3
6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。 查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各2份。 無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求，每份技術(shù)檔案扣0.5分。 4
★6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。 抽查2個科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。 醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1 分。 4
6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作。 查閱上年度相關(guān)資料。 未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。 3
6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會議。 查閱相關(guān)資料。 無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣1分。 3
6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。（17分） 6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。 現(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關(guān)資料。 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實(shí)施，每個病種扣1分。 6
6.2.2積極開展�？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 抽查1個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。 未開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，扣3分。 7
6.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。 抽查2份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。 未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣2 分。 4
6.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（2１分） 6.3.1護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。 現(xiàn)場考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長）。 護(hù)士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣3.5分，護(hù)士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 6
6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。 按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3 分；<80分，每人扣5分。 9
6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 現(xiàn)場考核2名護(hù)士。 護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。） 6


第七章 文化建設(shè)（55 分）

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分） 7.1.1貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)會議記錄，不得分。 3
7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分。 3
7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分） 7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分，扣1分。 3
7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。 無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分,扣1分。 3
7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。 無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,扣1.5 分。 4
7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（16分） 7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。 現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣1.5分。 6
7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。 現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺人員各1名）。 醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。 3
7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。 查閱相關(guān)資料。 無特定禮儀，不得分。 3
7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。 查閱相關(guān)資料。 未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開展培訓(xùn)，扣2分。 4
7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分） 7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 實(shí)地考查。 庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。 3
★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5 分；宣傳不充分，扣3分。 20



第八章 “治未病”服務(wù)（40分）

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
8.1為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（6分） 8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。 查閱相關(guān)資料。 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1.5分。 3
8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣0.5分。 3
8.2按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。（17分） 8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。 無“治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分。 4
8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 醫(yī)護(hù)人員配備不足4人，或中醫(yī)類別人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，酌情扣分。 5
8.2.3設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需要。 查閱科室設(shè)備清單，并實(shí)地考查。 設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。 4
8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。 查閱相關(guān)資料。 檢查無工作制度，扣1分；無服務(wù)規(guī)范，扣1分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，每項(xiàng)扣0.5分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。 4
8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（10分） 8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。 查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。 未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。 2
8.3.2收集、整理健康管理數(shù)據(jù)。 未收集、整理健康管理數(shù)據(jù)，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 3
8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。 查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。 未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。 2
8.3.4提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。 未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。 3
8.4積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（7分） 8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開展，不得分；＜5項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣 1分。 4
8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。 技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。 3

第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）

評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性，不得分。 2
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項(xiàng)目。
未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。
2

★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（3分） 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，不得分。 3






二、醫(yī)院服務(wù)（17分）

評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項(xiàng)扣0.3分；無保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn). 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)扣0.5分 。 2
1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。 未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。 實(shí)地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關(guān)資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） 1.2.2.1加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分； 1
1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。
查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無相關(guān)制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�診的比例未達(dá)到95%以上，扣0.5分。 1
1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（3分） 1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣0.5分。 1
1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參�；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。
1
1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分） 實(shí)地考查。 不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。 0.5






三、應(yīng)急管理（9分）
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド�。�?分） 查閱相關(guān)資料。 無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド�，�?.5分。 2
1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關(guān)資料。 應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。 無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)職責(zé)，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項(xiàng)扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。 無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。
無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5

四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）

評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值
1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分） 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；無相關(guān)制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。； 2
1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或未承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，扣1分；無專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。 2
1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。 1
1.4.4有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，扣0.5分；無科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣0.5分。 2






第二章 患者安全（30分）

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無查對制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對患者身份，不得分。 4
2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。 無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。 抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 1
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。 未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 3
2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。 查閱相關(guān)資料。 無報告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護(hù)士。 無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2


第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 3
3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。
無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.3分。 3
3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關(guān)資料。 無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評價記錄不詳實(shí)，扣1分。 4







二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分） 查閱評審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。 7
3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分） 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)不得分；未落實(shí)分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，每項(xiàng)技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項(xiàng)技術(shù)扣0.3分。 3
3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（5分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。 2
3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。 3



三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）
（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。 未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報告時間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時出報告。 實(shí)地考查，并抽查3個檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。 不能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報告時間不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 2
3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 1
3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。 查閱相關(guān)資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓(xùn)，扣0.5分 1
3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個人防護(hù)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標(biāo)識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 2
3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關(guān)資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無化學(xué)危險品管理制度或未落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動。（1分） 查閱相關(guān)資料。 資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；。 1
3.3.1.4檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報告單。 未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項(xiàng)扣0.5分；未對超出允許范圍的項(xiàng)目及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。POCT項(xiàng)目應(yīng)未開展院內(nèi)比對扣0.5分 2


（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（6分） 3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。 3
3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣0.5分。 1
3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。（5分） 3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。 查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。 無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。 2
3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無定期校正和維護(hù)記錄，扣0.5分；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣0.5分。 2
3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開展，不得分。無評價結(jié)果與改進(jìn)措施扣1分 1
3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分） 3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、各1份報告和片子。 出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關(guān)記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣1分。無重點(diǎn)病例隨訪扣1分 2
3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。
（4分） 3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期檢測扣1分 2
3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。 實(shí)地考查。 無受檢者防護(hù)措施，扣1分；無工作人員防護(hù)措施，扣1分。 2

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）
（一）手術(shù)治療管理（20分）
評價指標(biāo)
評價方法 評分細(xì)則 分值
3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。（2分） 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師 無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。 2
3.4.1.2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（5分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。 查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。 2
3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。 無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。 2
3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（5分） 3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。 無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.5分。 3
3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 2
3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。
3

3.4.1.5手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分） 3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 3
3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。 無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。 2
（二）麻醉治療管理（15分）

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權(quán)工作，扣1分。 2
3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 2
3.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
（4分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。 2
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制訂麻醉計劃。 醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。 2
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（2分） 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.5分。 2
3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)規(guī)范，不得分。 1
3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.5分。 2
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評定，每份扣0.5分。 2


（三）感染性疾病管理(10分)

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（2分） 查閱相關(guān)資料。
無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣1分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣1分。 2
3.4.3.2 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情。(2分) 實(shí)地考查。 未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。 　　2
3.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。
（3分） 3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。 實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 實(shí)地考查。 無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。 2
3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報，不得分；未落實(shí)傳染病報告責(zé)任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項(xiàng)扣1分。 2
3.4.3.5定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（1分） 3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 查閱近1年相關(guān)資料。
未定期開展培訓(xùn)，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 　　0.5
3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 　　0.5





（四）輸血管理（15分）

評價指標(biāo) 評價方法 評價細(xì)則 分值
3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分）

查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 2
3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（5分） 3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。 1
3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。 未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，每份扣0.5分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.5分。 2
3.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。 無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。 2
3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分） 3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無制度，不得分。 1
3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分。 1
3.4.4.4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分） 3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。 查閱評審前1年相關(guān)資料。 無相關(guān)制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報批手續(xù)，扣0.2分。 1
3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。 無制度，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分；缺少實(shí)施記錄、或不規(guī)范，扣0.5分。 1
3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。 無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.4.5落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關(guān)資料。 無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物），每項(xiàng)扣0.3分。 1
3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，扣0.5分；對于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評價不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施，每項(xiàng)扣0.2分。 1

（五）醫(yī)院感染管理(25分)

評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值
3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 查閱相關(guān)資料。
床位100張以上的醫(yī)院未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；床位100張以下的醫(yī)院無分管部門，不得分；職責(zé)不明確，扣0.5分；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。 查閱相關(guān)資料。
無相關(guān)規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。 2
3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。 未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識，每人扣0.5分。 2
3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（5分） 3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 查閱相關(guān)資料。 專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣0.5分；無監(jiān)測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
未實(shí)施對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施，每處扣0.5分。 2
3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。 1
3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（2分） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。 2
3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（6分） 3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
查閱評審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣1分。 2
3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 查閱評審前3年相關(guān)資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。 2
3.4.5.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未開展培訓(xùn)，不得分。 2
3.4.5.6消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣0.5分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。 2
3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項(xiàng)扣0.5分。 1

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