[ 盧慶波律師 ]——(2019-3-19) / 已閱8417次
保險(xiǎn)公司以受傷員工不在二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院醫(yī)治為由拒賠雇主責(zé)任險(xiǎn)是否站得住腳？
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訴訟與仲裁專題系列
作者：盧慶波高級(jí)合伙人律師/商事仲裁員/勞動(dòng)人事仲裁員
單位：廣東廣信君達(dá)律師事務(wù)所（東莞辦公室）
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關(guān)鍵詞 保險(xiǎn)公司 雇主責(zé)任險(xiǎn) 格式條款 責(zé)任免除條款 律師
一、某保險(xiǎn)公司關(guān)于雇主責(zé)任險(xiǎn)的主要條款
（一）保險(xiǎn)責(zé)任： 在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在其雇傭期間因從事保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的工作而遭受意外事故或患與工作有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)病所致傷殘或死亡，符合國(guó)務(wù)院頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條規(guī)定可認(rèn)定為工傷的，依照中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償：
（一）死亡賠償金
（二）傷殘賠償金
（三）醫(yī)療費(fèi)用
（四）誤工費(fèi)
（二）關(guān)于“醫(yī)院”的釋義: 指保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人約定的定點(diǎn)醫(yī)院，未約定定點(diǎn)醫(yī)院的，則指經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門評(píng)審確定的二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院，但不包括主要作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國(guó)家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，且全天二十四小時(shí)有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。
二、案情：某公司向保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)，某日員工發(fā)生工傷入住東莞某民營(yíng)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)治。醫(yī)療終結(jié)后，某公司向保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司以員工未在二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院醫(yī)治為由拒賠。
三、律師分析：保險(xiǎn)公司以員工未在二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院醫(yī)治為由拒賠是沒(méi)有法律依據(jù)的。理由如下：
（一）首先，保險(xiǎn)公司未對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)就診醫(yī)院的范圍向投保人盡到說(shuō)明和提醒的義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。本案中，保險(xiǎn)合同為格式條款，條款中對(duì)于醫(yī)院所作的釋義是免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，屬于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人作出明確的說(shuō)明和提示。保險(xiǎn)合同關(guān)于的責(zé)任免除條款沒(méi)有列明：“未在二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院醫(yī)治”作為免責(zé)情形。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，該免責(zé)條款依法不產(chǎn)生效力。
（二）保險(xiǎn)合同中有關(guān)醫(yī)院范圍的釋義明顯違反了公平的原則。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條的規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)”。被保險(xiǎn)人及投保人大多數(shù)是普通人，對(duì)醫(yī)院的資質(zhì)、等級(jí)并不清楚，且在遭受意外受傷后，醫(yī)治是第一位的，就近就醫(yī)理所當(dāng)然是最優(yōu)選擇，保險(xiǎn)公司卻無(wú)理強(qiáng)制被保險(xiǎn)人在受傷后選擇二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院就診，違反了法律規(guī)定的公平原則。
基于上述理由，投保人或被保險(xiǎn)人可以向法院起訴主張應(yīng)有的權(quán)利。不過(guò)請(qǐng)注意保險(xiǎn)合同中是否約定是仲裁管轄，如是，則需向約定的仲裁機(jī)關(guān)主張權(quán)利，而不是法院。
