[ 沈思言 ]——(2004-1-9) / 已閱20959次
中國建立醫(yī)師責任保險制度初探
沈思言 王羽
[摘要] 作者在衛(wèi)生部學習期間發(fā)現(xiàn)我國當前的醫(yī)患關(guān)系空前緊張，醫(yī)師和患者的權(quán)益保護需要引進或開發(fā)新的解決機制——醫(yī)師責任保險。作者在文中對醫(yī)師責任、醫(yī)師責任保險的概念作了闡述，進而對建立醫(yī)師責任保險制度的必要性、途徑和幾個主要問題作了初步的考慮和分析，并提出嘗試性的建議。以為將來的研究奠定基本的理論性基礎(chǔ)。
[關(guān)鍵詞] 專家責任 醫(yī)師責任 醫(yī)師責任保險
導言
生命健康權(quán)為一個自然人最基本的生存權(quán)利，當人們有了疾病往往求助于醫(yī)師，若是因為醫(yī)師的過失行為，違反其業(yè)務上應盡的責任而沒有履行救死扶傷的義務，反而直接或間接導致了患者的身體和精神損傷乃至剝奪了患者的生命，那么，患者的權(quán)利就呼喚著法律和制度的保護和救濟。
然而，醫(yī)學是一個具有高度專業(yè)性、侵襲性和高度風險性的科學，人類自身組織器官、疾病發(fā)生的原因研究都具有未知性，人類個體的組織器官存在差異性，以致醫(yī)師在當前的科學水平和技術(shù)條件下是死了最為積極的醫(yī)療行為，仍不可能保證總能達到預期的治療結(jié)果。有時候當病人達不到治療期望時，就會向醫(yī)院或者醫(yī)師提出賠償要求，無論要求是否合理，得不到滿足時往往會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛乃至惡性事件的發(fā)生。
近年來醫(yī)療糾紛的發(fā)生顯著增加，據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會對114家醫(yī)院進行調(diào)查，近3年平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生打砸醫(yī)院事件5.42件，打傷醫(yī)師5人；平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額為10.81萬元，單起醫(yī)療糾紛最高賠付總金額為92萬元。2000年湖北省發(fā)生一起龍鳳胎腦癱患兒訴醫(yī)院護理不負責案，醫(yī)院被判賠286萬元，更是令國內(nèi)所有的醫(yī)院和醫(yī)務人員震驚。從某種角度上說，醫(yī)方和患方都是醫(yī)療行為的受害者。如何能使受害者的權(quán)利得到切實保護和救濟，同時又使醫(yī)師的不可避免的職業(yè)風險得到合理的轉(zhuǎn)移，以解決日漸突出的醫(yī)療糾紛問題，使我們不得不在原有的解決機制的基礎(chǔ)上探求新的方式和途徑。
一、醫(yī)師責任保險制度的含義
什么是醫(yī)師責任
要了解此概念，我們首先要了解專家責任的概念。我們所說的專家，是指具有專業(yè)知識或技能，得到執(zhí)業(yè)許可或資格證書，并向顧客或者當事人提供專門服務的人。依此標準，專家及其執(zhí)業(yè)活動一般都具備以下四個特征：（1）受過國家所認可的某一方面的專門職業(yè)教育和訓練（如高等學校的醫(yī)學、法學教育）；（2）具有由國家的專門管理部門或者有關(guān)行業(yè)協(xié)會所頒發(fā)的從業(yè)執(zhí)照（如律師的執(zhí)業(yè)證書、注冊會計師證書）；（3）他們以其專業(yè)知識和執(zhí)照向社會上的當事人或者顧客提供智力性的專業(yè)服務，并從中收取報酬或者其他類似的回報；（4）與其所服務的對象即顧客和當事人之間，存在特別的信賴關(guān)系。
在我國目前階段，專家主要包括（1）律師；（2）醫(yī)師（醫(yī)生、護士、在醫(yī)療部門從事技術(shù)工作的其他專門人員）；（3）注冊會計師；（4）建筑師；（5）公證人；等等。
專家責任（professional responsibility）是指具有特別知識和技能的專業(yè)人員在履行專業(yè)職能的過程（執(zhí)業(yè)）中給他人造成損害所應承擔的民事責任。
至此我們可以得出結(jié)論，醫(yī)師責任是一種專家責任。
從法理的角度說，醫(yī)師所實施的醫(yī)療行為是一種民事法律行為，具有民事法律行為的一般特征，即以意思表示為要素、能產(chǎn)生行為人預期的法律后果、合法性等。但是在法律上作為平等主體的一方當事人——醫(yī)師，因其受過國家所認可的專門的醫(yī)學教育，具有醫(yī)學的知識和技能，與另一方當事人——包括患者與健康者（如要求醫(yī)療美容健康者），因?qū)I(yè)知識的嚴重不均等，信息的嚴重不對稱，造成了事實上的不平等�；颊咴诜缮媳緫斊降鹊尼t(yī)患關(guān)系中實質(zhì)上處于了弱勢地位，依“公平”的理念，醫(yī)師對其實施醫(yī)療行為的過程中因過失行為（Negligent Acts）、錯誤（Errors）或疏漏（Omission）或業(yè)務錯失（Malpractice）致接受醫(yī)療方遭受損害，除因?qū)俾殑招袨槎伤卺t(yī)療機構(gòu)進行賠償以外，其本身作為與不具備專業(yè)知識和技能的公眾相對應的專家，也應當承擔相應的民事責任，即負有醫(yī)師之專家責任，對患者進行賠償。
什么是醫(yī)師責任保險
醫(yī)師責任保險為臺灣的稱謂方式，我國大陸目前稱之為醫(yī)師職務責任保險，西方稱為醫(yī)療過失責任保險（Medical malpractice Insurance）或?qū)＜邑熑伪ｋU (Professional Liabiliaty Insurance)，是責任保險史上最為現(xiàn)代的一個險種。所謂醫(yī)師責任保險，就是指被保險人（醫(yī)師）在執(zhí)行醫(yī)師業(yè)務時，因為過失行為（Negligent Acts）、錯誤（Errors）或疏漏（Omission）或業(yè)務錯失（Malpractice），違反其業(yè)務上應盡的責任，直接導致病人體傷或死亡，依法應由被保險人（醫(yī)師）負擔賠償?shù)呢熑�。在保險期間內(nèi)受賠償請求的時候，承保該業(yè)務的保險公司對被保險人（醫(yī)師）負賠償?shù)呢熑巍?br>
醫(yī)師責任保險不同于醫(yī)療責任保險，雖然只有一字之差，但含義卻迥然不同。醫(yī)療責任保險的被保險人主要是醫(yī)療機構(gòu)。因為我國也沒有建立醫(yī)療責任保險制度，個別保險公司嘗試設立了醫(yī)療保險條款，并且將醫(yī)師責任也包含了進去。如：2000年1月中國人民保險公司申報的《醫(yī)療責任保險條款》，經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會核準備案，這是我國出臺的第一個醫(yī)療職業(yè)保險條款。其保險對象是依法設立、有固定場所的醫(yī)療機構(gòu)及經(jīng)國家有關(guān)部門認定合格的醫(yī)務人員。
醫(yī)師責任保險制度并非新創(chuàng)，美國、英國、日本等國家均有相應的制度，并已經(jīng)發(fā)展到了較為完善的程度。實踐證明實行醫(yī)師責任保險制度在學理上通過找到保險和侵權(quán)責任的契合點達到對侵權(quán)行為法理論探究和完善；在實踐中最大程度上的實現(xiàn)對患者權(quán)利的救濟、醫(yī)師職業(yè)風險的轉(zhuǎn)移、降低醫(yī)療糾紛成本、提高解決醫(yī)療糾紛效率等問題上有著不可替代的積極作用，值得我們借鑒、研究和學習。
二、建立醫(yī)師責任保險制度的必要性分析
（一）完善原有的賠償主體定位和賠償機制的不科學，實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣謸?br>
原來的醫(yī)療過失賠償，在民法理論上將醫(yī)師的醫(yī)療行為視作一種職務行為，責任主體是醫(yī)師所在的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)師并非責任承擔的主體。雖然有些醫(yī)療機構(gòu)賠償完畢后會向主要責任醫(yī)師追償，但這屬于基于二者之間的勞動合同關(guān)系及內(nèi)部的紀律約束，并非將醫(yī)師視作擁有獨立的責任主體資格，筆者認為，原有的醫(yī)療損害賠償?shù)闹黧w定位是不盡科學和完善的，通過以上我們對醫(yī)師之專家責任的性質(zhì)分析，醫(yī)師因其所具有的專家屬性應當同時成為與所在醫(yī)療機構(gòu)并列的責任主體，承擔賠償責任。這樣，在法學理論上有了科學、清晰的界定，為法律創(chuàng)設提供了理論依據(jù)，進而為實踐中的制度構(gòu)建提供了法律依據(jù)。
另外，醫(yī)療機構(gòu)獨立承擔賠償責任，沒有其他的分擔機構(gòu)或者風險轉(zhuǎn)移方式，這無論對國家、醫(yī)療機構(gòu)本身、患者乃至整個醫(yī)學科學的發(fā)展都是弊大于利。原因在于：首先，從國家的角度來說，我國目前的醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)都屬公有制性質(zhì)，其資產(chǎn)是國家資產(chǎn)，如果完全由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的局面持續(xù)下去將會造成國有財產(chǎn)的嚴重流失；其次，從醫(yī)療機構(gòu)的角度來說，近年來醫(yī)療糾紛越來越多，而且索賠數(shù)額也越來越大，很多的醫(yī)療機構(gòu)無力承擔；再次，從患者的角度來說，醫(yī)師為求減少醫(yī)療糾紛的危險，本可以直接人為判斷的結(jié)論都轉(zhuǎn)由通過機械設備的檢查來最終決斷，使得診療費用不必要升高，最終承受經(jīng)濟損失的還是患者；最后，從醫(yī)學科學發(fā)展的角度來說，醫(yī)學的發(fā)展和進步從某種意義上就是以生命為代價的，醫(yī)療機構(gòu)為避免醫(yī)療糾紛賠償，很多新的醫(yī)學領(lǐng)域和醫(yī)療方法不敢嘗試創(chuàng)新，這會嚴重阻礙醫(yī)學科學的發(fā)展。
如果建立和實行了醫(yī)師責任保險制度，就會首先明確了醫(yī)療損害賠償?shù)呢熑沃黧w，無形中從賠償這個環(huán)節(jié)又對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平提出了切實的高要求，對業(yè)已合格的職業(yè)醫(yī)師，可促使其提高責任心（在國外，醫(yī)生每出一次錯，保險公司就會相應提高其醫(yī)療職業(yè)保險費用。那些屢屢出錯者，最終將走下手術(shù)臺），還會促使醫(yī)師在實施醫(yī)療行為的過程中盡到最大注意義務及對患者的告知義務，可在最大程度上有效地預防和減少醫(yī)療事故，對醫(yī)患雙方都有利；而醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的賠償額大部分由保險機構(gòu)承擔，又減輕了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的經(jīng)濟壓力，同時，患者屆時直接向保險機構(gòu)求償，減少了醫(yī)師和患者因陷于醫(yī)療糾紛而不能正常工作的情形，有利于社會的安定 。
（二）建立醫(yī)師責任保險制度是醫(yī)師權(quán)益的保障途徑
醫(yī)師是不可否認具有專業(yè)知識和專業(yè)技能的專家，但首先同其所服務的對象一樣是法律上具有同等人格權(quán)利和財產(chǎn)權(quán)利的人。依民法原理，任何民事主體因自身的過失造成對第三人的損害均應承擔相應的民事責任。但醫(yī)療行為畢竟相較與其他的普通民事行為相比，有著獨特的、不可避免的高度風險性和高度未知性。何況人體個性差異人所共知，同樣的診療方案實施在不同的體質(zhì)的對象上往往會有不同的診療結(jié)果。比如明明做過了青霉素的皮試過敏試驗顯示一切良好，但注射進去患者卻出現(xiàn)了異常反應，進而引發(fā)了其本身的潛伏疾病造成并發(fā)癥或者后遺癥，這就應當定性為醫(yī)療意外而不是醫(yī)療過失，醫(yī)師不應承擔責任。但患者家屬卻并不明醫(yī)理，固執(zhí)的認為是醫(yī)師的過錯造成了損害結(jié)果，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛甚至釀成惡性事件，現(xiàn)實中類似的例子數(shù)不勝數(shù)。因此，某權(quán)威美國醫(yī)藥雜志上說 “醫(yī)藥學是世上最不精確的科學”可謂精辟！我們并不否認現(xiàn)實中同時存在的為數(shù)不少的醫(yī)師嚴重不負責任的情況確實存在，但在上述情形下，醫(yī)師的權(quán)益誰來保護？醫(yī)師的權(quán)益又如何實現(xiàn)？
與國外的醫(yī)師相比，比如以美國為例，美國的醫(yī)師培養(yǎng)周期長、投入高，但一旦其上崗執(zhí)業(yè)，無論是其社會地位所對應的人格權(quán)利還是其工作報酬所對應的財產(chǎn)權(quán)利都處于高階層，這在法經(jīng)濟學的角度說也是相稱的。況且有科學健全的醫(yī)師責任保險制度加以規(guī)整，（美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)生都必須強制購買職業(yè)風險保險，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)生個人不再承擔經(jīng)濟賠付責任，患者可直接向保險公司領(lǐng)取經(jīng)濟索賠）。因而美國醫(yī)師在整個的職業(yè)過程中其人格利益和財產(chǎn)利益的都得到了較好的保護。相對而言，中國的醫(yī)師雖然培養(yǎng)周期短，但是工作量大（據(jù)統(tǒng)計，縣級以上的醫(yī)院門診平均3分鐘就要診斷一個病人）、收入低，近年來隨著公眾維權(quán)意識的提高，醫(yī)生被打甚至遭遇刺殺的事件時有發(fā)生，其人格利益顯受踐踏。
2002年4月1日起實施的醫(yī)療糾紛舉證責任部分倒置和9月1日起實施的《醫(yī)療事故處理條例》，使醫(yī)院和醫(yī)務人員進一步感到執(zhí)業(yè)風險加大，缺乏安全保障。此種情勢下，為降低風險，一些醫(yī)院和醫(yī)務人員無奈地選擇了自我消極保護：能保守治療的就不做手術(shù)；必須手術(shù)的，盡量選用安全度高的傳統(tǒng)手術(shù)方法，避免用風險大的新技術(shù)……盡管后者的療效可能優(yōu)于前者；一些大醫(yī)院手術(shù)量明顯減少。這既不利于對患者的治療，也制約了新療法、新技術(shù)的應用，不利于醫(yī)學科學的發(fā)展。
如何化解醫(yī)療風險，解除醫(yī)院和醫(yī)務人員的后顧之憂，已經(jīng)成為亟待解決的新問題。據(jù)悉，為應對醫(yī)療事故賠償，有的醫(yī)院設立了醫(yī)療風險基金，錢由醫(yī)院、科室和醫(yī)務人員各出一部分。但是畢竟勢單力薄，至多只能抵御幾十萬元的風險。如果投保醫(yī)師責任險，不但能為醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁、化解一部分經(jīng)濟風險，而且有望把醫(yī)院從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來，一改過去醫(yī)務處常常忙于處理醫(yī)療糾紛，院長有時甚至無法正常上班的非正常情況；建立了醫(yī)師責任保險制度，投入醫(yī)保后，一旦發(fā)生了糾紛，保險機構(gòu)通過作為第三方的醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機構(gòu)參與調(diào)解，其處理意見比較容易為患者方面接受，很多糾紛得以比較順利地解決。這使醫(yī)療糾紛的處理從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外，醫(yī)院可以把精力更多地用于加強醫(yī)院管理，醫(yī)護人員的精神壓力也有所減輕，敢于比較放手地開展醫(yī)療和科研工作。
（三）建立醫(yī)師責任保險制度可使患者獲賠更加現(xiàn)實
考察中國的現(xiàn)實國情，處于醫(yī)患關(guān)系中弱勢一方的患者處境實在堪憐，因為醫(yī)療糾紛而對薄公堂或踏上漫漫上訪路的大體可以分為兩種類型。
一種情形是，患者確實是受到了嚴重的醫(yī)療損害，醫(yī)師也確有過失，受害者已經(jīng)通過正常的司法途徑實現(xiàn)了法律所規(guī)定的救濟，獲得了賠償，但根據(jù)我國的法律規(guī)定，賠償額太少 ，使患者在精神上難以接受，心理上難以平衡；二種情形時，醫(yī)師和醫(yī)療結(jié)構(gòu)都確實沒有過錯，患者其實也是知道的，但依此情形，但依此情形，在國外有相應的社會救濟可以使患者獲得部分救助，以平衡心理、維持生計。但在中國卻沒有相應社會救濟制度存在，有些因醫(yī)療事故致死的受害者是家庭的主要收入者，一人死亡，舉家難以維持生計，為生存故，受害者家屬只好將眼光轉(zhuǎn)向在醫(yī)師的醫(yī)療行為中尋找漏洞，以期獲得醫(yī)療損害賠償。
所以，透過紛亂雜蕪的各類醫(yī)療糾紛現(xiàn)象，我們不難發(fā)現(xiàn)重要的一點，那就是社會的救濟體制的不完善。在此情形下，不僅患者，醫(yī)師也是尚待完善的體制的受害者。
因此建立了醫(yī)師責任保險制度，可保護患者利益，最大限度地使個案的受害患者得到賠償，同時對于整體的患者群也實現(xiàn)了最大的利益保護。
三、建立醫(yī)師責任保險制度的基本途徑和幾個主要問題
基本途徑
前面已經(jīng)述及，醫(yī)師責任保險制度并非我國的首創(chuàng)制度，英國、美國日本等國家均已建立并實施，并已經(jīng)達到比較發(fā)達和完善的程度。因此，我們完全可以首先考察和研究一下外國現(xiàn)有的制度，找到一個對于我國現(xiàn)實國情來說最為接近的制度為藍本，同時參考借鑒其他國家相對先進和完善的部分，融各家所長，來制定我們自己的醫(yī)師責任保險制度。筆者認為，通過這條思路和方式，我們可以在短時間內(nèi)創(chuàng)建出較高層次的醫(yī)師責任保險制度，跳過所借鑒的國家在創(chuàng)建這項制度時的摸索階段，并可以避免少走許多彎路；同時，我們考察研究一下這項制度在前述國家的實施中是否已經(jīng)出現(xiàn)了某些負面效應，有哪些負面效應，從而我們就可以在開始建立時就盡力加以避免，說不定青出于藍而勝于藍，我們的醫(yī)師責任保險制度一經(jīng)出臺就已經(jīng)達到甚至超過前述國家的制度水平，這是最為省時省力，現(xiàn)實有效的一條途徑。
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