[ 樊斌杰 ]——(2009-7-2) / 已閱7057次
輸卵管切除致殘誰擔責？
樊斌杰
2005年3月1日，劉某因陰道流血數(shù)天不止，到穆某個體診所治療。穆某給其開了3天抗炎止血口服藥，并囑有情況及時復查。3月4日，劉某到穆某處復診，穆某為其行宮內(nèi)診刮術，并將刮出物送××縣人民醫(yī)院作病理檢驗。該次診刮術的臨床診斷為慢性子宮內(nèi)膜炎？功血；病理診斷為發(fā)育不全的分泌期宮內(nèi)膜。4月11日，劉某到××縣婦幼保健所行B超檢查，超聲提示：盆腔積液（少量），該所醫(yī)生在血檢報告學上填診刮術后宮內(nèi)感染，并載門診用三天藥，抗炎對癥治療三天不見效住院治療。5月12日，劉某到××縣人民醫(yī)院行三維彩超檢查，檢查部位：子宮附件。超聲描述：膀胱充盈，子宮前位，形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲尚均勻，內(nèi)膜線居中清晰，內(nèi)膜厚0.3cm，宮頸內(nèi)口上方見直徑0.8cm囊性回聲團一枚，邊界清。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異�；芈晥F。盆腔內(nèi)未探及異常血流征象。超聲提示：宮頸納氏囊腫。5月23日，劉某入××省婦幼保健院住院治療，入院診斷：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在該院行數(shù)碼電子陰道鏡系統(tǒng)檢查。圖像表現(xiàn)：宮頸輕度糜爛，醋酸白色上皮，腺開口，診斷意見：慢性宮頸炎。6月14日出院。出院診斷：盆腔炎。7月12日，劉某訴活動時患下腹部墜脹痛20余天再入××省婦幼保健院住院治療，初步診斷：1、雙附件炎；2、子宮肌瘤。7月19日，該院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術+雙輸卵管切除術。手術記錄單載，術前診斷：腹痛原因待查；術后診斷：①子宮肌瘤；②雙輸卵管積水。術后，離體組織送病檢。7月22日，病理檢驗報告單載，病檢號353537；病理診斷：（子宮）平滑肌瘤；（雙側(cè)）輸卵管充血。7月13日，劉某出院。出院診斷：1、雙輸卵炎；2、子宮肌瘤。8月15日，劉某以穆某行宮內(nèi)診刮術屬非法行醫(yī)，且行診刮術公然違反醫(yī)學常規(guī)。該行為引起宮內(nèi)感染、盆腔炎，導致雙側(cè)輸卵管切除是其必然結果理由向××縣人民法院提起訴訟，要求穆某和××縣婦幼保健所承擔賠償責任，訴訟中原告申請追加了××省婦幼保健院為被告。9月15日，××縣人民法院委托××醫(yī)學院司法醫(yī)學鑒定所對劉某雙側(cè)輸卵管切除與穆某與其施行宮內(nèi)診刮術有無因果關系進行鑒定。9月27日該所受理委托，29日出具了（活）鑒字第050927215號鑒定書。鑒定書在檢查過程與檢查所見欄記述：“重閱××省婦幼保健院病理科（353537號）切片：輸卵管壁結構排列規(guī)則，各層均未見急慢性炎癥細胞浸潤”。在分析說明欄記述：“根據(jù)送檢的病理切片檢驗，劉某的輸卵管無急慢性炎病的病理改變，結合其它送檢材料，綜合分析，鑒定認為：劉某的輸卵管無急慢性炎癥（換言之，施行宮內(nèi)診刮片并未引起感染）；其輸卵管切除的原因并不是輸卵管感染。因此，劉某輸卵管切除與施行宮內(nèi)診刮術無因果關系�！� 2006年3月28日，××縣人民法院作出（2005）×民初字第615號民事判決，由被告穆某返還原告劉水梅手術費50元，由被告××婦幼保健院賠償原告劉某傷殘賠償金60477.12的40%即24190元。劉某不服上訴。9月19日，××市中級人民法院委托該市司法鑒定中心對××省婦幼保健院為劉某的診療行為是否存在醫(yī)療過錯進行鑒定。2007年4月13日，該中心出具了×司鑒中心 [2006]臨鑒字第403號鑒定書，該鑒定書記述：“本案存在臨床診斷與病理診斷不符問題，對此原因與后果應作具體分析。院方臨床診斷患者為輸卵管炎，經(jīng)重閱術后送檢的353537號病理切片，未見雙側(cè)輸卵管存在急慢性炎癥�！�11月9日，××市中級人民法院作出（2006）×中民一終字第154號民事判決，駁回上訴，維持原判。劉某不服申請再審。2008年6月6日，××市中級人民法院裁定，本案由本院另行組成合議庭進行再審。再審后，于9月8日作出（2008）×中民再終字第11號民事判決，由原審被上訴人穆某返還原審上訴人劉某手術費50元，并賠償劉某醫(yī)療費13003.74元，賠償劉某傷殘賠償金10%即6047.71元，共計19101.45元。
××市中級人民法院再審時認為：劉某在穆某處行宮內(nèi)診刮術后，其一直腹痛并一直采取抗炎治療，且病情不見好轉(zhuǎn)，在省婦院第一次住院治療時，其診斷結論為“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，劉某的腹痛是否是穆某行宮內(nèi)診刮術行為引起的呢？相關醫(yī)療資料介紹：輸卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行輸卵管通氣手術或其他宮腔內(nèi)操作。子宮腔手術操作無菌技術不嚴密等情況可能會將病原帶入宮腔。而慢性間質(zhì)性輸卵管炎為急性間質(zhì)性輸卵管炎的慢性炎癥病變，可見雙側(cè)輸卵管增粗、纖維化，臨床表現(xiàn)為附件增厚或條索狀增粗。鏡檢輸卵管各層均有淋巴細胞，漿細胞浸潤。穆某在原一審時雖然提供了××縣衛(wèi)生防疫站“醫(yī)療機構消毒效果監(jiān)測報告單”，證明其個體診所衛(wèi)生情況達標，但穆某診所的診療科目是“中西醫(yī)結合”，該檢測報告只能證明穆某個體診所的衛(wèi)生情況符合“中西醫(yī)結合”的衛(wèi)生要求，而穆某為劉某所作的宮內(nèi)診刮術屬于婦科手術范疇，該檢測報告不能證明穆某個體診所衛(wèi)生條件符合婦科手術的衛(wèi)生標準。綜合劉某曾在穆某診所行宮內(nèi)診刮術后劉某一直腹痛，且一直采取抗炎治療，在省婦院診斷結論為盆腔炎，以及輸卵管切除后其病理切片經(jīng)××市司法鑒定中心解釋為“非炎癥性病理改變”等情況分析，可以認定劉某行宮內(nèi)診刮手術后應患過急性雙側(cè)輸卵管炎癥，在采取抗消炎治療后轉(zhuǎn)為慢性輸卵管炎癥。對于宮內(nèi)診刮術與雙側(cè)輸卵管炎癥之間的因果關系，本院認為根據(jù)《民事訴訟證據(jù)規(guī)則》的規(guī)定，應由醫(yī)療機構（本案中即行醫(yī)人穆某）承擔舉證責任。穆某明知自己沒有進行婦科手術的資質(zhì)，卻還為劉某行宮內(nèi)診刮術，其醫(yī)療行為及主觀上均存在過錯，并且已經(jīng)造成劉某患有急慢性輸卵管炎癥的損害后果，且穆某沒有就自己醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系進行舉證，因此應由穆某承擔不利后果，穆某應對劉某治療雙側(cè)輸卵管炎癥所發(fā)生的費用承擔賠償責任。原一、二審僅審查了穆某的醫(yī)療行為與劉某輸卵管切除之間的因果關系，而沒有審查其與劉某輸卵管切除造成的七級傷殘的人身損害后果，因穆某為劉某行宮內(nèi)診刮術造成了急慢性輸卵管炎癥，在抗消炎治療無效的情況下，劉某才到省婦院進行治療，最后在省婦院做了雙側(cè)卵管切除手術，雖然原××醫(yī)學院司法醫(yī)學鑒定研究所的鑒定結論表明穆某宮內(nèi)診刮術與劉某切除無因果關系，但穆某的診療行為與劉某雙側(cè)輸卵管切除具有一定的關聯(lián)性，因此，可適當判穆某對劉某的七級傷殘承擔10%的賠償責任。筆者認為××市中級人民法院認定的上述事實錯誤，且對責任的處理違反民事責任構成要件規(guī)則。具體理由如下：
一、××市中級人民法院再審認定劉某行宮內(nèi)診刮術后應患過急性雙側(cè)輸卵管炎癥，在采取抗消炎治療后轉(zhuǎn)為慢性輸卵管炎癥錯誤
1、××市中級人民法院再審時把“雙側(cè)輸卵管增粗、纖維化”理解為慢性間質(zhì)性輸卵管炎的表征，且該表征為急性間質(zhì)性輸卵管炎遺留的慢性炎癥病變。而××市司法鑒定中心在法院質(zhì)證時將劉某的雙側(cè)輸卵管增粗、纖維化表征解釋為“非炎癥性病理改變�！鼻曳ㄔ簩﹁b定機構的上述解釋予以采信。筆者認為法院把“非炎癥性病理改變”視為“急性間質(zhì)性輸卵管炎遺留的慢性炎癥病變”，明顯錯誤。
2、原××醫(yī)學院司法醫(yī)學鑒定研究所重閱××省婦幼保健院病理科（353537號）切片：輸卵管壁結構排列規(guī)則，各層均未見急慢性炎癥細胞浸潤。根據(jù)送檢的病理切片檢驗，劉某的輸卵管無急慢性炎癥的病理改變，結合其它送檢材料，綜合分析，鑒定人認為劉某的輸卵管無急慢性炎癥（換言之，施行宮內(nèi)診刮術并未引起感染）。法院再審時對該鑒定機構的鑒定結論予以了確認。××司法鑒定中心在鑒定書中指明“院方臨床診斷患者為輸卵管炎，經(jīng)重閱術后送檢的353537號病理切片，未見雙側(cè)輸卵管存在急慢性炎癥�？煞ㄔ涸賹彆r，對兩鑒定機構闡述的事實視而不見，或見而不理，而自行主觀臆斷地認定“劉某行宮內(nèi)診刮術后應患過急性雙側(cè)輸卵管炎癥，在采取抗炎治療后轉(zhuǎn)為慢性輸卵管炎癥”。筆者認為該認定明顯錯誤。
二、再審認為“原一、二審僅審查了穆某的醫(yī)療行為與劉某輸卵管切除之間的因果關系，而沒有審查其與劉某雙側(cè)輸卵管炎癥之間是否存在因果關系不當”錯誤
××省婦幼保健院切除劉某梅的輸卵管之事由為輸卵管炎，而劉某請求穆某賠償是其診刮術引起輸卵管感染導致炎癥。切除與診刮之間的因果關系，必須以感染（炎癥）作為因果鏈條。炎癥是切除的近因，診刮是切除的遠因。要確定遠近必須以近因為橋梁或紐帶。原××醫(yī)學院司法醫(yī)學鑒定研究所在鑒定“劉某雙側(cè)輸卵管切除與穆某為其施行宮內(nèi)診刮術有無因果關系時必須以近因感染（炎癥）為基礎。如果近因不存在，那么遠因就更不存在。鑒定機構在鑒定過程中已經(jīng)明確肯定劉某的輸卵管無急慢性炎癥（換言之，施行宮內(nèi)診刮術并未引起感染）。從邏輯學的角度說，這是一個三段論：輸卵管因炎癥而切除，診刮術未引起輸卵管感染即輸卵管無急慢性炎癥，所以診刮術與輸卵管切除無因果關系，也就是說輸卵管因炎癥而切除是一個假命題。而法院再審時，卻只見森林不見樹木，把一個因果鏈條上的兩個事實進行孤立化。并由此認定“原一、二審僅審查了穆某的醫(yī)療行為與劉某輸卵管切除之間的因果關系，而沒有審查與其劉某雙側(cè)輸卵管炎癥之間是否存在因果關系不當�！惫P者認為，此種認定顯然錯誤。
三、法院再審時以行為與結果有關聯(lián)性判決穆某承擔10%的責任錯誤
民事責任構成應當具備四個要件：侵權行為、損害事實、主觀過錯、侵權行為與損害事實之間的因果關系。特殊情形不考慮主觀過錯，但另外三個要件必須具備，缺一不可。本案法院已認定穆某的行為與劉水梅的損害無因果關系，但判決時卻以有“關聯(lián)性”為由判決穆某承擔10%的責任，筆者認為該種處理方法顯然違反民事責任構成規(guī)則，是錯誤的。
綜上事實和理由，筆者認為：1、穆某為劉某施行宮內(nèi)診刮術并未引起感染（見《活體檢查》鑒定書分析說明 ）；2、劉某雙側(cè)輸卵管無急慢性炎癥(見（活）鑒定第0509272154號鑒定書分析說明和×司鑒定中心[2006]臨鑒字第403號鑒定書)；3、××省婦幼保健院的臨床診斷雙附件炎、輸卵管炎與病理診斷（雙側(cè)）輸卵管充血不符（見×司鑒中心[2006]臨鑒第403號鑒定書）；4、輸卵管切除的原因不是輸卵管感染（見《活體檢查》鑒定書）；5、劉某殘疾是輸卵管切除造成的，而非施行診刮術造成的。由此，穆某對劉某的殘疾損害不應承擔賠償責任，劉某的殘疾損害賠償責任只能由××省婦幼保健院承擔。
（樊斌杰—江西東太律師事務所律師）
