國家醫(yī)療保障局辦公室

醫(yī)保辦函〔2024〕86號

國家醫(yī)療保障局辦公室關于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：
為更好保障參保人就醫(yī)購藥，近年來國家全面部署建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制、健全完善城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥保障機制、支持談判藥品“雙通道”供應，同步加快醫(yī)保電子處方中心建設，取得積極成效。但近期國家醫(yī)保局組織的專項飛行檢查發(fā)現(xiàn)，一些定點醫(yī)療機構和定點零售藥店外配醫(yī)保藥品處方管理粗放，虛假處方、超量開藥等現(xiàn)象屢有發(fā)生，損害參保人合法權益，威脅醫(yī)保基金安全，亟需加強外配處方規(guī)范管理。各地要深刻剖析黑龍江省哈爾濱市部分藥店欺詐騙保的典型案例，全面加強處方流轉全流程監(jiān)管，嚴厲打擊虛假處方欺詐騙保行為�，F(xiàn)就進一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理通知如下。
一、規(guī)范定點醫(yī)療機構處方外配服務
各地醫(yī)保部門要指導定點醫(yī)療機構按照相關要求和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應當為參保人提供必要的處方外配服務并加強管理。已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點醫(yī)療機構應通過電子處方中心提供處方外配服務。支持將電子處方打印成紙質處方，方便老年人等有需求的參保人持紙質處方前往定點零售藥店購藥。暫未上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點醫(yī)療機構開具的紙質處方須經本院醫(yī)保醫(yī)師簽名并加蓋外配處方專用章后有效。定點醫(yī)療機構要將涉及參保人的所有外配處方（紙質處方復印）留存?zhèn)洳�，保存期限不少�?年。紙質處方應由定點醫(yī)療機構按照相關部門規(guī)定的標準和格式印制，并在前記部分進行連續(xù)編號，保證處方編號的唯一性、可識別性。定點醫(yī)療機構要定期匯總分析涉及參保人的外配處方情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員處方行為不規(guī)范的予以提醒、批評和教育，發(fā)現(xiàn)參保人冒名開藥、重復開藥、超量開藥或利用醫(yī)保報銷待遇轉賣藥品的，及時向當地醫(yī)保部門舉報。
二、加強定點零售藥店外配處方管理
定點零售藥店為參保人調劑外配處方時，應認真檢查處方的真實性、合法性、規(guī)范性，核準處方用藥信息、有效期等以及參保人信息，發(fā)現(xiàn)問題的可以拒絕調劑，并及時向當地醫(yī)保部門反映存疑外配處方線索。已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點零售藥店應通過醫(yī)保電子處方中心下載定點醫(yī)療機構電子處方，按處方進行調劑，電子處方存檔備查。暫未上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，參保人使用紙質處方的，定點零售藥店核驗調劑后應當按規(guī)定留存處方，定期提交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門檢查，紙質處方保存期限不少于2年。定點零售藥店應按照醫(yī)保部門關于藥品追溯碼有關規(guī)定，應用藥品追溯碼，確保調劑外配處方藥品可追溯。
三、強化醫(yī)保藥品處方流轉管理
原則上，定點零售藥店憑本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構外配處方銷售的藥品，符合規(guī)定的可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，暫不接受本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構外配處方。各地醫(yī)保部門要認真落實《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議范本〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號）要求，將醫(yī)保藥品外配處方管理情況納入協(xié)議管理范疇，壓實定點醫(yī)藥機構管理責任。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強外配處方日常審核，定期組織定點醫(yī)療機構與定點零售藥店外配處方之間“對賬”，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題，按照相關規(guī)定進行協(xié)議處理、行政處罰、移送司法機關等。對外配處方量多、金額較大或數據異常波動的定點醫(yī)藥機構要重點加強政策指導和監(jiān)督檢查。
四、加快推進電子處方中心建設
各地要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，抓緊部署應用醫(yī)保電子處方中心功能，連通醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，確保電子處方順暢流轉。自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質處方。特殊情況需要延長紙質處方使用時間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報省級醫(yī)保部門同意，并向國家醫(yī)保局備案，延長時間不超過3個月。醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接。
五、集中開展醫(yī)保外配處方使用專項治理
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要將檢查定點醫(yī)療機構和定點零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保相關行動，2024年12月底前，針對門診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品開展專門檢查。依托大數據分析，做到紙質處方使用量大的必查，單個處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復超量開藥的必查，單體定點醫(yī)療機構紙質處方開方多的必查，重點科室醫(yī)保醫(yī)師開方數量大的必查。檢查發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)藥機構和參保人違法違規(guī)問題，要依法依規(guī)快查快處。要加強參保人的健康和法治教育，堅決打擊醫(yī)患合謀欺詐騙保，對參與欺詐騙保的參保人要綜合采取信用評價、減少醫(yī)保服務便利度等方式予以教育和懲戒，支持各地探索適當調整欺詐騙保參保人的醫(yī)保待遇。對存在違規(guī)違法問題的，依法追究相應責任。
各地要高度重視全面加強醫(yī)保藥品外配處方管理工作的重要意義，督促指導定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按要求做好醫(yī)保電子處方中心接入和外配處方管理，同步加大相關政策宣傳和典型案例曝光，引導參保人積極配合，形成良好工作氛圍。工作中遇有重大情況，及時向國家醫(yī)保局報告。
特此通知。


國家醫(yī)療保障局辦公室

2024年10月16日