合肥市基本醫(yī)療保險辦法
合肥市基本醫(yī)療保險辦法
安徽省合肥市人民政府
合肥市基本醫(yī)療保險辦法
合肥市基本醫(yī)療保險辦法
（2021年11月4日合肥市人民政府令第213號公布 根據(jù)2024年8月14日合肥市人民政府令第223號《合肥市人民政府關(guān)于修改〈合肥市畜產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)督管理辦法〉等政府規(guī)章的決定》修改）
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險關(guān)系，保障參保人員基本醫(yī)療保險合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、職工生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）和大病保險的費用征繳、待遇享受，以及就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)和基金管理等活動。
國家和省對基本醫(yī)療保險另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三條 基本醫(yī)療保險工作堅持覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的方針，遵循公平與效率兼顧、權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的要求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
第四條 基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、分級管理、責(zé)任共擔(dān)，全市統(tǒng)一籌資政策、待遇保障政策、協(xié)議管理、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)。
第五條 市、縣（市）區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。
高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會、新站高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處、社區(qū)（村）居民委員會應(yīng)當(dāng)按照要求做好居民醫(yī)保宣傳動員、參保登記以及費款代征等工作。
第六條 醫(yī)療保障行政部門負責(zé)基本醫(yī)療保險管理工作，其所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)管事務(wù)機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險具體實施工作；稅務(wù)部門負責(zé)基本醫(yī)療保險費征收管理工作。
發(fā)展和改革、教育、公安、民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人事務(wù)、審計、市場監(jiān)督管理、數(shù)據(jù)資源管理、殘聯(lián)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。
第二章 職工醫(yī)保
第七條 下列單位和人員應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保：
（一）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)、有雇工的個體工商戶等單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工；
（二）國家、省規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的單位和人員。
第八條 無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。
第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)依法辦理職工醫(yī)保參保登記、變更、注銷及繳費基數(shù)申報等手續(xù)。
用人單位、參保人員應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定按月繳納職工醫(yī)保費：
（一）職工以本人上年度月平均工資作為當(dāng)年1月1日至12月31日期間的個人繳費基數(shù)，按照百分之二的比例由用人單位代扣代繳。
用人單位以本單位全部參保職工繳費基數(shù)之和作為單位繳費基數(shù)，國家機關(guān)、事業(yè)單位按照百分之六點二的比例、其他用人單位按照百分之六點四的比例繳納。
用人單位新增或者減少參保人員的，單位和職工個人繳費基數(shù)按照實際工資額相應(yīng)調(diào)整確定；新成立單位參保的，單位和職工個人繳費基數(shù)按照實際工資額確定。
職工個人繳費基數(shù)低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡稱省平均工資）百分之六十的，按照百分之六十計算；超過百分之三百的，按照百分之三百計算。
（二）靈活就業(yè)人員以省平均工資的百分之六十作為繳費基數(shù)，按照百分之六的比例繳納。
（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險基金按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。
第十條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財政部門按照國家和省規(guī)定，根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和職工醫(yī)保基金運行情況，適時提出職工醫(yī)保繳費比例調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)。
第十一條 參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費達到規(guī)定年限，并且實際繳費年限滿十五年的（含在部隊參加醫(yī)療保險年限），不再繳納職工醫(yī)保費，按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇；未達到上述繳費年限的，以辦理補繳時上年度省平均工資為基數(shù)，按照百分之六比例補繳至規(guī)定年限，補繳的職工醫(yī)保費全部納入統(tǒng)籌基金。其中，因用人單位原因造成繳費年限不足的，由用人單位負責(zé)補齊；非用人單位原因造成的，由個人負責(zé)補齊。
職工醫(yī)保繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限，2002年12月1日（本市基本醫(yī)療保險制度建立）前國家承認的工齡視同為職工醫(yī)保繳費年限。實際繳費年限與視同繳費年限不重復(fù)計算。職工醫(yī)保中斷繳費的，中斷前后實際繳費年限累計計算。
本辦法實施前在本市已退休并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員，未納入職工醫(yī)保的，個人可以自愿按照本條第一款規(guī)定的補繳標(biāo)準(zhǔn)補繳職工醫(yī)保費后，享受職工醫(yī)保待遇。
第十二條 參保人員按照下列規(guī)定時間享受職工醫(yī)保待遇：
（一）參保職工自用人單位和職工履行繳費義務(wù)次月起享受職工醫(yī)保待遇；
（二）靈活就業(yè)人員按月連續(xù)足額繳費三個月后享受職工醫(yī)保待遇；
（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受職工醫(yī)保待遇；期滿后三個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保并足額繳費的，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。
第十三條 職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到本市，在三個月內(nèi)接續(xù)參保繳費的，參保人員連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇；超過三個月的，參保人員自接續(xù)參保繳費次月起享受職工醫(yī)保待遇。
退役軍人、由部隊保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實現(xiàn)就業(yè)后，按照規(guī)定參加職工醫(yī)保并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。
第十四條 職工醫(yī)保關(guān)系中斷按照下列規(guī)定處理：
（一）用人單位中斷繳費不超過一個月并按照規(guī)定補繳的，參保人員連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇；連續(xù)中斷繳費超過一個月的，參保人員自用人單位足額補繳后享受職工醫(yī)保待遇。
（二）靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費不超過三個月的，補齊中斷期間的職工醫(yī)保費后享受職工醫(yī)保待遇；連續(xù)中斷繳費超過三個月的可以補齊中斷繳費，在連續(xù)繳費三個月后的次月享受職工醫(yī)保待遇。
中斷繳費期間參保人員不享受職工醫(yī)保待遇，屬于用人單位原因造成的，由用人單位參照職工醫(yī)保政策承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費用。
第十五條 參保人員個人賬戶按照下列規(guī)定按月劃入：
（一）在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費全部劃入本人個人賬戶；
（二）享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，由統(tǒng)籌基金按定額劃入個人賬戶，劃入額度按照國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不建立個人賬戶。
第十六條 有下列情形之一的，停止劃入個人賬戶：
（一）未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的；
（二）因判刑、死亡等原因暫�；蛘呓K止職工醫(yī)保待遇的；
（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
第十七條 參保人員個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)移、支取，并可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女等直系親屬發(fā)生的下列費用：
（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；
（三）參加居民醫(yī)保的個人繳費；
（四）國家和省規(guī)定的其他項目費用。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十八條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按照下列規(guī)定支付：
（一）普通門診。普通門診待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，一個年度計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按照不低于百分之五十的比例支付。
逐步將在符合條件的定點零售藥店發(fā)生的外配處方購藥費用納入普通門診待遇保障范圍。
（二）慢性病、特殊病門診（以下簡稱慢特病門診）。慢特病門診待遇按照醫(yī)療機構(gòu)層級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并實行病種年度支付限額管理，一個年度計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、病種年度支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第十九條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按照下列規(guī)定支付：
（一）住院待遇按照醫(yī)療機構(gòu)層級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金年度支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。住院待遇向基層醫(yī)療機構(gòu)、退休人員適當(dāng)傾斜。
（二）在長期護理保險制度實施前，符合規(guī)定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按床日支付。
第二十條 一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付門診和住院待遇限額為三十萬元。
市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財政部門根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和職工醫(yī)�；疬\行情況，適時提出統(tǒng)籌基金支付限額調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第三章 職工生育保險
第二十一條 職工生育保險和職工醫(yī)保按照國家規(guī)定合并實施，職工醫(yī)保參保人員同步納入職工生育保險保障范圍。
第二十二條 參加職工醫(yī)保的用人單位職工享受下列職工生育保險待遇：
（一）生育津貼；
（二）生育的醫(yī)療費用；
（三）計劃生育的醫(yī)療費用；
（四）國家和省、市規(guī)定的其他項目費用。
以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，享受生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用以及生育補助金待遇。
第二十三條 國家機關(guān)、事業(yè)單位參保人員不享受生育津貼待遇，產(chǎn)假期間工資待遇由用人單位發(fā)放。
其他參保單位的在職女職工，所在用人單位已按照本市規(guī)定為其辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)，并有下列情形之一的，享受生育津貼待遇：
（一）符合國家和省政策規(guī)定的生育，且連續(xù)繳費六個月以上（不含補繳）；
（二）符合國家和省政策規(guī)定的計劃生育手術(shù)。
第二十四條 生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為標(biāo)準(zhǔn)，按照國家和省規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。
用人單位上年度參保不足十二個月的，按照上年度實際繳費月數(shù)的職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)生育津貼；用人單位當(dāng)年新成立的，按照當(dāng)年實際繳費月數(shù)的職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)生育津貼。
職工享受的生育津貼低于本人產(chǎn)假前工資的差額部分，可以由用人單位按照規(guī)定支付。
第二十五條 生育的醫(yī)療費用包括產(chǎn)前檢查、住院分娩、生育當(dāng)期合并癥或者并發(fā)癥、產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥等醫(yī)療費用；計劃生育的醫(yī)療費用包括計劃生育手術(shù)、計劃生育手術(shù)當(dāng)期并發(fā)癥等醫(yī)療費用。
參保女職工發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金分類支付。
第二十六條 一個年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額范圍。
第四章 居民醫(yī)保
第二十七條 未參加職工醫(yī)保的下列人員依法參加居民醫(yī)保：
（一）本市戶籍居民；
（二）各類學(xué)校在校學(xué)生；
（三）非本市戶籍，持有本市居住證的人員及其未成年子女；
（四）非本市戶籍，隨在本市就業(yè)參保人員共同生活的未成年子女；
（五）國家和省規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保的人員。
在本市工作的外籍專家共同生活的配偶及其未成年子女可以參加居民醫(yī)保。
第二十八條 居民醫(yī)�；鸢茨昊I集，由個人繳費和財政補助組成，個人繳費、財政補助標(biāo)準(zhǔn)按照不低于國家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。符合資助參保條件的城鄉(xiāng)居民，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金對個人繳費予以全額或者定額補助。
居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門會同財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第二十九條 居民醫(yī)保實行集中參保制度，集中參保期內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可以在戶籍地或者居住地社區(qū)（村）居民委員會參保繳費，也可以通過醫(yī)保、稅務(wù)部門提供的網(wǎng)絡(luò)平臺參保繳費。
教育部門及學(xué)校應(yīng)當(dāng)做好在校學(xué)生參加居民醫(yī)保的宣傳動員等工作；在校大學(xué)生參加居民醫(yī)保個人繳費部分由學(xué)校代收代繳（享受參保資助政策的醫(yī)療救助對象除外）。
第三十條 未在集中參保期參保的下列人員可以補辦參保繳費手續(xù)，并按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇：
（一）一周歲以內(nèi)嬰兒自出生之日起九十天內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受參保年度居民醫(yī)保待遇；超過九十天參保繳費的，自參保繳費次日起享受居民醫(yī)保待遇；
（二）經(jīng)衛(wèi)生健康部門認定的嚴(yán)重精神障礙患者，補辦參保繳費手續(xù)后，享受參保年度居民醫(yī)保待遇；
（三）動態(tài)新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口以及納入農(nóng)村低收入監(jiān)測人口，自參保繳費次日起享受居民醫(yī)保待遇；
（四）符合規(guī)定的職工醫(yī)保中斷繳費人員、退役士兵及由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶、刑滿釋放人員在三個月內(nèi)接續(xù)參加居民醫(yī)保的，繳費當(dāng)月即可按照規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可以按照規(guī)定追溯，超過三個月接續(xù)參加居民醫(yī)保的，設(shè)置三個月待遇等待期；
（五）國家和省規(guī)定的其他可以補辦參保繳費手續(xù)的情形。
其他未在集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，按國家和省規(guī)定設(shè)置待遇等待期。
第三十一條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金按照下列規(guī)定支付：
（一）普通門診，分為基層普通門診和大額普通門診，適時推進合并實施。
1.基層普通門診。參保人員在本市基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�。基層普通門診待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，一個年度計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)�；鸢凑詹坏陀诎俜种迨谋壤Ц�。
2.大額普通門診。參保人員在本市符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的較大數(shù)額普通門診醫(yī)療費用納入居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�。大額普通門診待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，一個年度計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)�；鸢凑詹坏陀诎俜种迨谋壤Ц�。
具備普通門診統(tǒng)籌資金包干使用能力的高校，其在校大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌資金可以由學(xué)校包干使用，具體辦法由市醫(yī)保部門會同市財政、教育部門另行制定。
（二）慢特病門診。慢特病門診待遇按照醫(yī)療機構(gòu)層級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并實行病種年度支付限額管理，一個年度計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、病種年度支付限額以下的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按比例支付。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
高血壓、糖尿病門診藥品費用納入居民醫(yī)保基金支付范圍。
第三十二條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用由居民醫(yī)�；鸢凑障铝幸�(guī)定支付：
（一）住院待遇按照醫(yī)療機構(gòu)層級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、居民醫(yī)保基金年度支付限額以下的醫(yī)療費用，由基金按比例支付。住院待遇向基層醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)傾斜。
（二）在長期護理保險制度實施前，符合規(guī)定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合住院醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按床日支付。
第三十三條 參保人員按照規(guī)定享受下列其他保障待遇：
（一）住院分娩補助。參保人員住院分娩（含剖宮產(chǎn)）實行定額補助；妊娠期、分娩期因并發(fā)癥或者合并癥住院治療的，按照普通住院待遇執(zhí)行，不再享受分娩定額補助。
（二）殘疾人裝配輔助器具補助。對符合規(guī)定的殘疾人裝配輔助器具費用，實行定額下按比例補助。
第三十四條 一個自然年度內(nèi)，居民醫(yī)保基金支付門診、住院和其他待遇的限額為三十萬元。
市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財政部門根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和居民醫(yī)�；疬\行情況，適時提出居民醫(yī)�；鹬Ц断揞~調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第五章 大病保險
第三十五條 享受職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇的人員同步納入大病保險保障范圍。參保人員享受大病保險待遇起止時間與其職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇起止時間一致。
第三十六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院和慢特病門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分（不含起付費用）納入大病保險保障范圍。
第三十七條 大病保險設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及年度支付限額。年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上，年度支付限額以下的醫(yī)療費用，由大病保險基金按比例支付。
年度起付標(biāo)準(zhǔn)按照不超過全市上年度居民人均可支配收入的百分之五十確定。支付比例按照年度累計費用分段確定，支付比例不低于百分之六十。大病保險年度支付限額為三十萬元。
對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等特殊人群的年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例適當(dāng)傾斜，不設(shè)年度支付限額。
第六章 就醫(yī)結(jié)算管理
第三十八條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用報銷范圍按照國家和省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄執(zhí)行。
參保人員使用乙類藥品、醫(yī)用耗材和部分支付類醫(yī)療服務(wù)項目，由個人先行支付一定比例費用后，納入醫(yī)療保險基金支付。個人先行支付費用比例由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定。
第三十九條 參保人員憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）就醫(yī)購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗就診人員身份，并如實記載診療信息。
第四十條 參保人員在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。個人承擔(dān)的醫(yī)療費用，由參保人員與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算；醫(yī)療保險基金承擔(dān)的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
第四十一條 參保人員在市域外醫(yī)療機構(gòu)治療的，應(yīng)當(dāng)辦理備案手續(xù)，實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；無法聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算報銷手續(xù)。
參保人員在市域外醫(yī)療機構(gòu)治療，未辦理備案手續(xù)的，適當(dāng)提高醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、降低醫(yī)療保險基金支付比例，具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第四十二條 下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的（急診、搶救除外）；
（六）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
（七）國家規(guī)定的醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
第七章 醫(yī)藥服務(wù)
第四十三條 符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)自愿提出申請，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或者其委托的第三方機構(gòu)評估合格的，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商一致后簽訂服務(wù)協(xié)議，確定為醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置和參保人員醫(yī)療需求等因素，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)模和布局，并實時公布定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。
第四十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行服務(wù)協(xié)議約定；需要增加服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，簽訂補充協(xié)議。服務(wù)協(xié)議格式文本由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定并結(jié)合本市情況制定。
定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌違法使用醫(yī)療保險基金的，在調(diào)查處理期間，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以按照協(xié)議約定暫停其醫(yī)療保險結(jié)算或者暫停撥付醫(yī)療費用。
第四十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，執(zhí)行醫(yī)療保險支付政策和價格標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)和集中采購的藥品、醫(yī)用耗材，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員負擔(dān)。
第四十六條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的制定落實工作，完善醫(yī)療服務(wù)項目收費政策，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制和信息公開機制。
第四十七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)積極推進醫(yī)保支付方式改革，完善總額預(yù)算下按疾病診斷分組付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等多元復(fù)合式支付方式，加強醫(yī)療保險費用結(jié)算管理，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價機制，推行醫(yī)療保險基金使用績效管理，提高醫(yī)療保險基金使用效率。
第四十八條 鼓勵基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，鼓勵開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動分級診療制度的落實，促進醫(yī)療資源有效利用。
參保人員簽約家庭醫(yī)生并在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的，可以適當(dāng)提高醫(yī)療保險基金支付比例、降低醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)。
第八章 公共管理服務(wù)
第四十九條 參保人員同一時期只能參加一種基本醫(yī)療保險。
參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，在居民醫(yī)保待遇享受期開始前，可以申請退費并終止居民醫(yī)保參保關(guān)系；居民醫(yī)保待遇享受期開始后，個人繳費不再退回，暫停其居民醫(yī)保參保關(guān)系，保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。
第五十條 居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保的，在享受職工醫(yī)保待遇前可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，在享受職工醫(yī)保待遇時暫停居民醫(yī)保待遇。
已參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員，短期季節(jié)性務(wù)工結(jié)束停止職工醫(yī)保時，仍在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)的，恢復(fù)居民醫(yī)保待遇。
返貧致貧人口、防止返貧致貧監(jiān)測對象在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，不受居民醫(yī)保規(guī)定繳費時間限制，不設(shè)等待期，在參保繳費后享受相應(yīng)待遇。
第五十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定建立醫(yī)療保險電子檔案，完整、準(zhǔn)確記錄參保以及待遇保障信息；加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，按照協(xié)議約定及時審核、足額撥付醫(yī)療保險結(jié)算費用；完善商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險制度，推進醫(yī)療保險經(jīng)辦工作社會化。
第五十二條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保險服務(wù)事項，落實政務(wù)服務(wù)清單事項，為參保人員提供高效便捷的醫(yī)療保險公共服務(wù)。
第九章 基金管理
第五十三條 醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌和預(yù)決算管理。職工醫(yī)�；�、居民醫(yī)�；饝�(yīng)當(dāng)分別編制年度預(yù)算，實行獨立運行、分賬核算。
醫(yī)療保險基金年度決算出現(xiàn)收不抵支的，由醫(yī)療保險基金歷史結(jié)余彌補；歷史結(jié)余不足的，由市與縣（市）財政分擔(dān)，并按照規(guī)定調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇支付政策，具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第五十四條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金應(yīng)當(dāng)分別核算、分開管理，統(tǒng)籌基金包括用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)保費、滯納金、利息和其他收入；個人賬戶基金包括職工個人繳納的職工醫(yī)保費、統(tǒng)籌基金劃入退休人員個人賬戶的資金和利息收入。居民醫(yī)�；鸢ㄘ斦a助資金、居民個人繳費、利息和其他收入。醫(yī)療保險基金的計息按照國家規(guī)定執(zhí)行。
職工大病保險、居民大病保險基金分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保基金中劃撥籌集。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門會同財政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定以及上年度大病保險基金運行情況提出，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第五十五條 醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ谩Ｈ魏螁挝缓蛡�人不得挪用。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，做好基金統(tǒng)計分析，建立基金超支預(yù)警報告制度，定期向社會公布基金收支運行情況。
第五十六條 建立醫(yī)保信用管理制度，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的醫(yī)保信用記錄和應(yīng)用，促進醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員規(guī)范使用醫(yī)�；稹φ\實守信、規(guī)范使用醫(yī)�；鸬尼t(yī)藥機構(gòu)和參保人員在基金支付、醫(yī)保待遇上給予傾斜。
第五十七條 醫(yī)療保障、財政、審計、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、公安、數(shù)據(jù)資源等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險基金收支管理、醫(yī)療行為、醫(yī)療市場等實施協(xié)同監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管平臺和巡查檢查制度，探索引入第三方監(jiān)管機制，強化社會監(jiān)督，確保醫(yī)療保險基金安全運行。
第五十八條 用人單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)管事務(wù)機構(gòu)等單位及其工作人員、參保人員的違法行為，按照法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。
第十章 附 則
第五十九條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法規(guī)定和醫(yī)療保險基金運行情況，擬訂職工醫(yī)保、職工生育保險、居民醫(yī)保、大病保險等待遇保障細則，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第六十條 除另有規(guī)定外，持有港澳臺居民居住證在本市就業(yè)、學(xué)習(xí)、生活的，按照本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險；外國人依法獲得我國就業(yè)許可和居留許可在本市就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定參加職工醫(yī)保；外國人獲得我國居留許可在本市居住未就業(yè)的，可以按照本辦法規(guī)定參加居民醫(yī)保。
第六十一條 本辦法實施中的有關(guān)具體應(yīng)用問題由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。
第六十二條 本辦法自2022年1月1日起施行。2007年12月31日合肥市人民政府令第133號發(fā)布的《合肥市職工生育保險辦法》以及2011年5月11日合肥市人民政府令第157號發(fā)布，根據(jù)2015年3月26日合肥市人民政府令第178號公布的《合肥市人民政府關(guān)于修改<合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法>的決定》修改并重新發(fā)布的《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》同時廢止。
