中國銀行保險監(jiān)督管理委員會辦公廳

中國銀保監(jiān)會辦公廳關于長期醫(yī)療保險產品費率調整有關問題的通知



各人身保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會：

為進一步滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，豐富醫(yī)療保險產品供給，鼓勵保險公司開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險產品，保護保險消費者合法權益，根據(jù)《保險法》《健康保險管理辦法》等法律法規(guī)，現(xiàn)就規(guī)范長期醫(yī)療保險產品費率調整有關事項通知如下：

一、保險公司開發(fā)設計費率可調的長期醫(yī)療保險產品，僅限于以自然費率定價，且保險期間超過一年，或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險產品。費率可調的長期醫(yī)療保險產品名稱應當包含“××醫(yī)療保險（費率可調）”字樣。

二、保險公司開發(fā)銷售費率可調的長期醫(yī)療保險產品，應當制定長期醫(yī)療保險費率調整辦法，明確費率調整的觸發(fā)條件、內部決策機制和工作流程。費率調整的觸發(fā)條件應當清晰、客觀，具體可包括實際賠付情況、醫(yī)療通脹情況、國家醫(yī)保政策的重大變化等。保險公司應當在公司網站“公開信息披露”專欄“專項信息”欄目下設“長期醫(yī)療保險”子欄目，披露費率調整辦法，費率可調的長期醫(yī)療保險產品名稱、上市銷售日期，以及歷次費率調整情況等信息。

三、長期醫(yī)療保險產品應當以單個產品為單位進行費率調整。首次費率調整時間應當不早于產品上市銷售之日起滿3年，每次費率調整的時間間隔不得短于1年。

保險公司可以對不同組別的被保險人確定不同的費率調整幅度，但分組方式應當與產品定價政策保持一致，且不得超過產品條款約定的費率調整上限。保險公司不得因為單個被保險人身體狀況的差異實行差別化費率調整政策。

四、費率可調的長期醫(yī)療保險產品條款應當符合下列要求：

（一）條款首要位置以比正文至少大一號的黑體字說明該產品為費率可調的長期醫(yī)療保險產品，在保險期間或保證續(xù)保期內費率可能調整。

（二）條款中應當對費率調整的相關情況進行詳細說明，包括但不限于：

1.費率調整的具體觸發(fā)條件，包括具體指標和調整標準；

2.首次費率調整的時間以及后續(xù)費率調整的最短時間間隔；

3.每次費率調整的上限；

4.每次費率調整的流程，包括公示方式、公示期間等；

5.公司向投保人告知費率調整事項的時間、方式，以及投保人對于費率調整的權利、義務。

五、保險公司銷售費率可調的長期醫(yī)療保險產品，應當向投保人提供產品說明書，并在投保單中約定投保人接受費率調整信息的方式。產品說明書應當包括但不限于以下內容：

（一）風險提示。在產品說明書顯著位置用比正文至少大一號的黑體字提示該產品為費率可調的長期醫(yī)療保險產品，在保險期間或保證續(xù)保期內費率可能調整。

（二）保險責任及責任免除。

（三）費率調整依據(jù)、流程，以及投保人獲知相關信息的途徑。

（四）產品上市銷售時間、首次費率調整時間、后續(xù)費率調整的最短時間間隔以及每次費率調整上限。

（五）投保人對于費率調整的權利、義務。

（六）以案例形式演示本產品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費率調整情況。其中，費率調整演示可以區(qū)分不同費率調整情形，但至少應當包括以條款約定的費率調整上限進行演示的情形。

六、保險公司銷售費率可調的長期醫(yī)療保險產品，應當加強銷售人員培訓和管理，嚴格規(guī)范銷售行為，引導投保人正確理解費率可調的長期醫(yī)療保險產品。銷售人員除按照法律法規(guī)要求提供投保必須的合同文本，對免除保險人責任的條款作出明確說明外，還應當向投保人提供產品說明書，對費率可調的長期醫(yī)療保險產品的特點、費率可能調整的情況進行明確提示，并向投保人詳細解釋費率調整后投保人有退�；蛘卟辉倮m(xù)保的權利，以及退�；蛘卟辉倮m(xù)保可能帶來的損失或者風險等合同重要內容。

七、保險公司銷售費率可調的長期醫(yī)療保險產品存在下列情形之一的，當年度不得對該產品上浮費率：

（一）上一年度該產品賠付率低于85%，且低于行業(yè)費率可調的長期醫(yī)療保險產品平均賠付率10個百分點及以上；

（二）上一年度該產品發(fā)生群訪群訴糾紛；

（三）銀保監(jiān)會要求不得上浮費率的其他情形。

其中，賠付率=（長期醫(yī)療保險產品年度賠款金額+年末未決賠款準備金-年初未決賠款準備金）÷（長期醫(yī)療保險產品年度保費收入+年初未到期責任準備金-年末未到期責任準備金），此處責任準備金是指按照銀保監(jiān)會有關精算規(guī)定提取的責任準備金。

行業(yè)平均賠付率由中國保險行業(yè)協(xié)會定期制作并發(fā)布。

八、保險公司進行費率調整，應當將費率調整情況在公司網站“長期醫(yī)療保險”子欄目中公示，說明費率調整的原因、費率調整決策流程及費率調整結果，同時必須以投保單中約定的方式通知投保人。對于公示期內投保人提出的問題，保險公司應以適當方式及時、清晰予以回復。公示滿30日后保險公司方可進行費率調整。

九、保險公司應當將費率調整原因和調整后的費率情況以投保單中約定的方式通知投保人，告知其有退�；蛘卟辉倮m(xù)保的權利，以及退�；蛘卟辉倮m(xù)�？赡軒�來的損失或者風險。

十、保險公司對長期醫(yī)療保險產品進行費率調整的，應當在年度產品總結報告中以單獨章節(jié)對費率調整情況進行說明。內容包括但不限于：費率調整的產品名稱、費率調整原因、公司決策流程、費率調整公示及投保人反饋情況、費率調整后客戶退保、續(xù)保情況，以及費率調整對產品定價、準備金評估、利潤測試、償付能力的影響等。

十一、保險公司應當認真解答投保人對費率調整的疑問，妥善處理由此引發(fā)的投訴和糾紛，做好客戶服務工作。

十二、保險公司未執(zhí)行本通知有關規(guī)定，銷售費率可調的長期醫(yī)療保險產品存在誤導、欺騙行為，費率調整流程不符合有關規(guī)定，以及客戶服務不到位、引發(fā)群訪群訴糾紛的，銀保監(jiān)會將依法對保險公司進行行政處罰或采取行政監(jiān)管措施，追究相關人員責任。

十三、中國保險行業(yè)協(xié)會應當建立并完善費率可調的長期醫(yī)療保險產品數(shù)據(jù)庫，搜集整理相關產品經營情況，定期匯總行業(yè)長期醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，適時公布行業(yè)平均賠付率等相關信息。







2020年3月25日