國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 司法部 財政部等

關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見


國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕42號



各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生廳局）、司法廳（局）、財政廳（局）、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局、司法局、財政局，各保監(jiān)局：

為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于維護(hù)正常醫(yī)療秩序、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要決策部署，完善以人民調(diào)解為主體，院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制有機(jī)結(jié)合的“三調(diào)解一保險”制度體系，充分發(fā)揮以醫(yī)療責(zé)任保險為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風(fēng)險管理等方面的重要作用，進(jìn)一步健全我國醫(yī)療責(zé)任保險制度，提高醫(yī)療責(zé)任保險參保率和醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)水平�，F(xiàn)就加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作提出如下意見：

一、充分認(rèn)識發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要作用

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。保險作為一種市場化的風(fēng)險分擔(dān)轉(zhuǎn)移機(jī)制、互助共濟(jì)機(jī)制和社會管理機(jī)制，在保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、防范化解醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系方面具有積極意義和重要作用：

（一）有效維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療責(zé)任保險是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法應(yīng)負(fù)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，依合同約定進(jìn)行賠付的保險。運用保險手段為解決醫(yī)療責(zé)任賠償問題建立一條第三方的途徑和渠道，有利于患方及時得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，有利于更好地明確醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（二）防范化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)正常醫(yī)療秩序。保險作為“第三方”力量，通過與醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制的有效結(jié)合，將醫(yī)療糾紛處理從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，依法依規(guī)進(jìn)行調(diào)解、處置和理賠，有利于預(yù)防、化解醫(yī)患矛盾，保障正常醫(yī)療秩序。

（三）提升醫(yī)療風(fēng)險管理水平，健全醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險管理體系。保險是市場經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險管理的基本手段。發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險，利用保險價格杠桿的激勵約束作用，有利于積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變觀念，提高醫(yī)療風(fēng)險防范意識；有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，從而預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)療風(fēng)險管理的總體能力。

二、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，提高醫(yī)療責(zé)任保險參保率和保險服務(wù)水平

省級衛(wèi)生計生行政、司法行政、財政、保險監(jiān)管、中醫(yī)藥管理等部門要充分認(rèn)識做好醫(yī)療責(zé)任保險工作的重要意義，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極爭取當(dāng)?shù)攸h委、政府的支持，成立由各相關(guān)部門參加的醫(yī)療責(zé)任保險工作機(jī)制，形成齊抓共管、聯(lián)動協(xié)作、共同推進(jìn)的工作局面。要積極協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)卣�府有關(guān)部門，爭取醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)、醫(yī)療糾紛調(diào)解等方面的政策支持，要堅持政府引導(dǎo)、有序運作的原則，為醫(yī)療責(zé)任保險的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門要統(tǒng)一組織、推動各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)應(yīng)保盡保。到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%；二級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上；各地要積極開展試點，探索建立適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，推進(jìn)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參保，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險；積極鼓勵、引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保。同時，大力推動醫(yī)療意外保險等有關(guān)險種的發(fā)展，逐步完善我國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。

各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，發(fā)生醫(yī)療損害的，要將相關(guān)責(zé)任與醫(yī)務(wù)人員的考核、獎懲掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識。

司法行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的指導(dǎo)，健全組織網(wǎng)絡(luò)，提高隊伍素質(zhì)，堅持用法治思維和法治方式化解醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會要及時受理、依法調(diào)解醫(yī)療糾紛，不得以醫(yī)療機(jī)構(gòu)未參加醫(yī)療責(zé)任保險為由拒絕調(diào)解，做到醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)；要完善工作制度和流程，規(guī)范調(diào)解協(xié)議書制作，健全調(diào)賠結(jié)合的工作機(jī)制，切實把醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議做為保險公司的理賠依據(jù)之一。

地方財政部門要加大對醫(yī)療責(zé)任保險的支持，確保醫(yī)療責(zé)任保險充分發(fā)揮醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)作用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險保費可在其醫(yī)療支出中列支。

保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)對保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理和考核工作，指導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善醫(yī)療責(zé)任保險合同、條款，按照收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)合理厘定醫(yī)療責(zé)任保險費率，增強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品吸引力和適應(yīng)性；引導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)加大對醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)投入力度，引進(jìn)和培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，練好內(nèi)功，切實做好風(fēng)險管控和保險服務(wù)工作；引導(dǎo)理性競爭，加強(qiáng)監(jiān)管，依法嚴(yán)肅處理保險市場的違規(guī)行為和損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者合法權(quán)益的行為。

保險機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展保險案例回顧，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險狀況進(jìn)行保費浮動調(diào)整；根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險特點創(chuàng)新開發(fā)有針對性的保險產(chǎn)品，逐步擴(kuò)大保障內(nèi)容和范圍，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)多樣化、多層次的保險需求；以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議等為依據(jù)，及時開展理賠工作，簡化理賠手續(xù)，優(yōu)化理賠流程，提升服務(wù)能力和水平。

三、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，共同推動醫(yī)療責(zé)任保險工作深入開展

醫(yī)療責(zé)任保險是我國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的重要組成部分。各級衛(wèi)生計生行政、司法行政、財政、保險監(jiān)管和中醫(yī)藥管理部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療責(zé)任保險工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織和推動力度，充分發(fā)揮政府的政策導(dǎo)向和引領(lǐng)作用，加強(qiáng)合作、周密部署、穩(wěn)步推進(jìn)。

要支持保險機(jī)構(gòu)提早、全程介入醫(yī)療糾紛處理工作，多渠道調(diào)處醫(yī)療糾紛，形成醫(yī)療糾紛調(diào)解和保險理賠互為補(bǔ)充、互相促進(jìn)的良好局面。要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)等方面的溝通合作，通過開展事前風(fēng)險防范、事中督促檢查、事后調(diào)解理賠等工作，防范和化解醫(yī)療糾紛。要建立和完善長效機(jī)制，積極探索促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和保險業(yè)深層次合作的有效方式，逐步建立信息通報制度和定期聯(lián)系制度，及時溝通反饋醫(yī)療質(zhì)量安全、保險理賠等數(shù)據(jù)和信息，及時研究解決出現(xiàn)的問題，促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險持續(xù)健康發(fā)展。

四、加強(qiáng)經(jīng)驗總結(jié)，積極探索符合我國國情的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

近年來，各地因地制宜探索了形式多樣的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，包括公布實施醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置的地方法規(guī)或政府令，明確要求建立醫(yī)療責(zé)任保險制度；衛(wèi)生計生行政、司法行政、保險監(jiān)管、中醫(yī)藥管理等多部門聯(lián)合出臺配套制度，確定醫(yī)療責(zé)任保險的承�？蚣�、理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等；鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其財產(chǎn)、人員等一攬子投保，保險公司提供綜合保險保障和風(fēng)險管理方案；以建立保險共保體等形式分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。這些做法取得了一定成效，積累了一些成功經(jīng)驗。

省級衛(wèi)生計生行政、司法行政、財政、保險監(jiān)管、中醫(yī)藥管理等部門要深入開展調(diào)查研究，及時總結(jié)、借鑒有關(guān)地區(qū)成熟經(jīng)驗做法，采取積極有效措施，推動建立和完善與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)水平和保險經(jīng)營水平相適應(yīng)，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相協(xié)調(diào)的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。

五、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營造醫(yī)療責(zé)任保險良好社會氛圍

地方各級衛(wèi)生計生行政、司法行政、財政、保險監(jiān)管、中醫(yī)藥管理等部門要發(fā)揮各自優(yōu)勢，通過各種渠道和方式，有針對性地開展醫(yī)療責(zé)任保險及醫(yī)療糾紛處理政策的宣傳和保險知識普及活動，引導(dǎo)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身風(fēng)險防范意識和主動利用保險工具應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療糾紛的主動性和自覺性，不斷提高醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面，為醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展?fàn)I造良好社會氛圍。

六、加強(qiáng)督導(dǎo)考核，確保醫(yī)療責(zé)任保險工作落實

各地相關(guān)部門要依托創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動平臺，按照推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險工作的相關(guān)要求，制訂具體的工作方案，細(xì)化工作流程，不斷健全和完善醫(yī)療責(zé)任保險各項配套機(jī)制，確保醫(yī)療責(zé)任保險工作平穩(wěn)、有序開展。

衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加以醫(yī)療責(zé)任保險為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制情況納入“平安醫(yī)院”考核體系，納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核體系；要建立對保險機(jī)構(gòu)保險服務(wù)水平和服務(wù)能力的評價機(jī)制，促進(jìn)保險機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供規(guī)范、高效的理賠服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

省級衛(wèi)生計生行政、司法行政、財政、保險監(jiān)管、中醫(yī)藥管理等部門要結(jié)合自身實際，切實落實各項工作要求，不斷總結(jié)好的經(jīng)驗做法，認(rèn)真研究解決遇到的困難和問題，及時將有關(guān)情況報國家衛(wèi)生計生委、司法部、財政部、中國保監(jiān)會和國家中醫(yī)藥管理局。



國家衛(wèi)生計生委 司法部 財政部
中國保監(jiān)會 國家中醫(yī)藥管理局
2014年7月9日