云南省保山市人民政府辦公室

保山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知



各縣（區(qū)）人民政府，市直各委、辦、局：

現(xiàn)將《保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。







二O一一年八月十二日



保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施辦法（試行）



第一章 總 則

第一條 為減輕參保居民患重、特、大疾病醫(yī)療費(fèi)用支付負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（云政辦發(fā)〔2010〕210號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，特制定《保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。

第二條 凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一個(gè)自然年度內(nèi)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳納一定費(fèi)用，參保居民在患大病時(shí)發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。

第三條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的、以個(gè)人繳費(fèi)為主、全省統(tǒng)一政策與市統(tǒng)籌管理相結(jié)合的原則。

第四條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目前實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)—政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)運(yùn)作的模式運(yùn)行。

第五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦，由市醫(yī)保中心集中向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

第二章　管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條 市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門對(duì)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理。

第七條 市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理。

第八條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦的，有關(guān)業(yè)務(wù)辦理由市醫(yī)保中心與承辦大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。



第三章 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理

第九條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以支定收原則籌集。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以自然年度為單位確定。具體標(biāo)準(zhǔn)為：普通居民每人每年個(gè)人繳納50元；特殊困難居民（低保人員、重度殘疾人、低收入家庭老年人）每人每年個(gè)人繳納30元，其中：個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助10元、民政補(bǔ)助10元（補(bǔ)助部分縣區(qū)的由縣區(qū)承擔(dān)，市級(jí)的由市級(jí)承擔(dān)）。

第十條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并收繳。基金籌集后由統(tǒng)籌地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)年12月31日前將基金統(tǒng)一上繳到市財(cái)政專戶。市醫(yī)保中心根據(jù)投保方式向市財(cái)政申請(qǐng)大病用款計(jì)劃，向承辦的保險(xiǎn)公司投保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心配合好相關(guān)業(yè)務(wù)辦理工作。

第十一條 本《辦法》統(tǒng)籌的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是用于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員因病住院且醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額的醫(yī)療費(fèi)用的支付。

第十二條 每年10—12月為次年大病繳費(fèi)期，超過(guò)12月31日不繳費(fèi)的不再補(bǔ)繳，也不得享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條 轉(zhuǎn)移到市外的人員，原繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予退還，從轉(zhuǎn)出當(dāng)月起大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任終止；不在繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)從市外轉(zhuǎn)入的參保人員，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)年不享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 繳費(fèi)期過(guò)后才出生的新生兒，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受當(dāng)年的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，財(cái)政專戶管理，要單獨(dú)列賬，專款專用，不得挪作他用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院支付應(yīng)當(dāng)分別結(jié)算。

第十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)情況、醫(yī)療費(fèi)用支付情況，按規(guī)定向省人力資源社會(huì)保障廳報(bào)告，并向社會(huì)公布。



第四章 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條 城鎮(zhèn)參保居民于上年在規(guī)定時(shí)限內(nèi)繳納次年大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日起享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額為6萬(wàn)元。

第十九條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度一致。

參保人員因患�。ê�經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病門診治療、無(wú)他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的意外傷害住院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用）年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，依照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，符合報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付70%。

第二十條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或轉(zhuǎn)往市外其他定點(diǎn)醫(yī)院的，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則，須由原醫(yī)治醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)院審批表，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。因病情危急，來(lái)不及按規(guī)定辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)后7天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

第二十一條 有下列情況之一的，不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金賠付范圍：

（一）《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則》第四十條所規(guī)定的情況。

（二）年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)已賠付超過(guò)基本醫(yī)療最高支付限額和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的部分。

（三）其他不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用。



第五章 費(fèi)用結(jié)算辦法

第二十二條 年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，但在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額度以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算支付。

第二十三條 在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院治療的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療終結(jié)時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分直接由定點(diǎn)醫(yī)院收取，進(jìn)入大病賠付部分，由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定時(shí)間向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十四條 經(jīng)批準(zhǔn)到市外就醫(yī)的參保人員，在居民異地就醫(yī)結(jié)算未啟動(dòng)之前，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由參�；颊叱肿≡喊l(fā)票原件、出院證或出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)院審批表及其他相關(guān)資料，同時(shí)提供可轉(zhuǎn)賬的銀行賬號(hào)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第二十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)藥和醫(yī)療管理、患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類藥品、特檢、特治、特材、貴重?fù)尵人幤�、輸血和血液制品等的使用以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院帶藥，一般疾病按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行，特殊疾病患者不超過(guò)一個(gè)療程（其他重、特、大疾病帶藥參照特殊疾病患者帶藥規(guī)定執(zhí)行）。

第二十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付時(shí)間。各縣（區(qū)）大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)代辦機(jī)構(gòu)在接到賠付申請(qǐng)書后20個(gè)工作日內(nèi)（需進(jìn)行賠案調(diào)查的除外），必須辦理完賠款手續(xù)。



第六章 附 則

第二十七條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基金收支情況和省規(guī)定，由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局報(bào)經(jīng)市人民政府同意后適時(shí)調(diào)整。

第二十八條 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人發(fā)生有關(guān)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；協(xié)商解決后仍不能解決的，可提請(qǐng)人力資源社會(huì)保障行政管理部門裁決。

第二十九條 本《辦法》從2011年 10月1日起執(zhí)行。

第三十條 本《辦法》由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。