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公（ ）行收通字[ ]第 號(hào)
_____________銀行：
請(qǐng)協(xié)助收取 ___________ 應(yīng)交納的保證金共_____________ 元 （大寫(xiě)_________）。
____年____月____日（公安機(jī)關(guān)印章）
此文書(shū)由保證金交納人交銀行
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