本章提要：司法實(shí)踐中，《侵權(quán)責(zé)任法》第24條能否適用、如何適用于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛均存在爭(zhēng)議。從受害人救濟(jì)角度而言，該條在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的適用有其必要性和可能性。經(jīng)過筆者不完全收集，實(shí)踐中有29則醫(yī)療損害責(zé)任糾紛適用第24條，這29則案例存在三種不同的判決現(xiàn)象：一是一審和二審法院均適用第24條，這樣的案例有12則；二是一審法院適用過錯(cuò)責(zé)任原則，二審法院適用第24條，這樣的案例有7則；三是一審法院適用第24條，二審法院適用過錯(cuò)責(zé)任原則，這樣的案例有10則。一審、二審均適用第24條的案例中，12則案例在適用公平分擔(dān)損失規(guī)則時(shí)或多或少采取了以下步驟：①認(rèn)定本案不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任；②判斷受害人行為是否存在過錯(cuò)；③考量“實(shí)際情況”，案例中體現(xiàn)出的具體事由有：人身損害事由、財(cái)產(chǎn)事由、精神損害事由、醫(yī)療行為存在不足事由、人道主義事由。對(duì)一審公平分擔(dān)損失規(guī)則、二審過錯(cuò)責(zé)任案例的觀察中，有些案例二審法院的改判符合醫(yī)療損害責(zé)任過錯(cuò)歸責(zé)的本質(zhì)，有些案例則并不能適用醫(yī)療損害責(zé)任。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛可以適用第24條的情況有：①醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中可以適用第24條，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者方公平分擔(dān)患者方的損失；②當(dāng)法院確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)，且該過錯(cuò)與受害人損害之間存在因果關(guān)系，此時(shí)應(yīng)當(dāng)適用醫(yī)療損害責(zé)任分擔(dān)損失，前述案例中部分二審法院對(duì)于一審法院適用第24條的改判符合該醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件之要求；③如果糾紛中醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅存在醫(yī)療不足而并非醫(yī)療過錯(cuò)，此時(shí)不宜將此不足認(rèn)定為醫(yī)療過錯(cuò)，按照第24條處理本糾紛較為恰當(dāng)。公平分擔(dān)損失規(guī)則適用于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的步驟和方法可以細(xì)化為以下四步：①判斷是否構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任；（②判斷受害人是否存在過錯(cuò)；③分析本案的實(shí)際情況；④確定分擔(dān)損失的比例。
本章以中國(guó)裁判文書網(wǎng)上29則適用第24條作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛裁判依據(jù)的案例作為研究對(duì)象o [1]經(jīng)過筆者觀察總結(jié)，這29則案例存在三種不同的判決現(xiàn)象：一是一審和二審法院均適用第24條，這樣的案例有12則；二是一審法院適用過錯(cuò)責(zé)任原則，二審法院適用第24條，這樣的案例有7則；三是一審法院適用第24條，二審法院適用過錯(cuò)責(zé)任原則，這樣的案例有10則。從結(jié)果來看，有19則案例終審適用第24條作為裁判依據(jù)，比重較大，而適用過錯(cuò)責(zé)任的比重較�。挥�17則案例的一審法院和二審法院在是否適用第24條問題上存在不同認(rèn)識(shí)，這個(gè)結(jié)果占據(jù)筆者檢索結(jié)果的一大半。基于這種不同認(rèn)識(shí)，本文有必要厘清第24條在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的適用問題：①第24條能否適用于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛之中？②如果可以適用，又該如何恰當(dāng)?shù)貙⒌?4條融入一個(gè)個(gè)鮮活的糾紛案例之中？
一、第24條適用于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛實(shí)證分析
（一）一審、二審均適用第24條的案例觀察與要旨分析
在筆者搜集的案例中，有12則糾紛的一審法院和二審法院均按照公平分擔(dān)損失規(guī)則處理當(dāng)事人之間的糾紛，即裁判依據(jù)援引了《侵權(quán)責(zé)任法》第24條。[1]這12則案例在適用公平分擔(dān)損失規(guī)則時(shí)或多或少采取了以下步驟：
1．認(rèn)定本案不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任
第一步，需要判斷本案是否構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任，即本案是否滿足《侵權(quán)責(zé)任法》第54條等條款。如果滿足，則按照醫(yī)療損害責(zé)任處理；如果不滿足，亦即本案不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任，那就表明被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。司法實(shí)踐中，原告方往往不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)或損害與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系，其醫(yī)療損害責(zé)任主張不能為法院所支持。往往無過錯(cuò)和無因果關(guān)系是統(tǒng)一的，法院在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)的同時(shí)也會(huì)認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系，例如劉素芹案、劉雅生案、石鳳瓊案、董桂解案、紀(jì)秀敏案、朱宗雯案[1]。法院認(rèn)為，劉素芹案中原告沒有證據(jù)證明被告存在醫(yī)療過錯(cuò)，劉雅生案中呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院無醫(yī)療過錯(cuò)，石鳳瓊案中依靠現(xiàn)行的法律規(guī)定或者已知事實(shí)和日常生活經(jīng)驗(yàn)法則無法推定出，被告存在醫(yī)療過錯(cuò)及陳國(guó)輝的死亡與被告的診療行為之間有因果關(guān)系，董桂解案中無證據(jù)證明原告的損害系因輸血行為所致，即被告行為無過錯(cuò)以及被告行為與原告損害之間無因果關(guān)系，紀(jì)秀敏案中患者楊新民的死亡系由本身疾病造成，與市一院的診療行為無因果關(guān)系，朱宗雯案中原告感染丙肝病毒與馬鞍山市婦幼保健院、馬鞍山市中心醫(yī)院的醫(yī)療行為無直接的因果關(guān)系。法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需要承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的實(shí)質(zhì)即判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否存在過錯(cuò)，當(dāng)然這種過錯(cuò)是促成損害的過錯(cuò)，與損害具有因果關(guān)系的過錯(cuò)，而不是一般的醫(yī)療不足或者其他與損害后果無因果關(guān)系的過錯(cuò)。只有在本案不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任時(shí)，才有適用第24條的空間。
2．判斷受害人行為是否存在過錯(cuò)
第二步，需要考慮受害人的行為是否有過錯(cuò)，如果受害人行為有過錯(cuò)，例如第60條第1款第1項(xiàng)規(guī)定的，患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；抑或患者有自殺行為。此時(shí)不應(yīng)當(dāng)適用公平分擔(dān)損失規(guī)則，，因?yàn)椴粷M足公平分擔(dān)損失規(guī)則要件之一——受害人無過錯(cuò)。往往醫(yī)療損害中不存在受害人過錯(cuò)，而存在受害人特殊體質(zhì)，但這不等于受害人過錯(cuò)。例如，劉雅生案、紀(jì)秀敏案中【1]，法院認(rèn)定劉雅生患子宮頸鱗狀細(xì)胞癌是其自身疾病，患者楊新民的死亡系由本身疾病造成，這兩則糾紛法院均援引第24條裁判。
3．考量“實(shí)際情況”
第三步，需要考量本案適用第24條的“實(shí)際情況”，這是法院適用第24條最為核心的要件。司法實(shí)踐中，一般認(rèn)為適用第24條公平分擔(dān)損失需要考量的因素包括行為的手段、情節(jié)、損失大小、影響程度、雙方當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)狀況等實(shí)際情況。[2]理論上認(rèn)為構(gòu)成“實(shí)際情況”的歸責(zé)因素包括但不限于：利益獲取、風(fēng)險(xiǎn)的開啟與維持、風(fēng)險(xiǎn)控制的可能性、損害分散的可能性、合理信賴、受害人自我保護(hù)可能性等o[1]將這些因素與醫(yī)療損害責(zé)任相結(jié)合，通過案例整理，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的實(shí)際情況包括患者方的實(shí)際情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方的實(shí)際情況，雙方的實(shí)際情況以及社會(huì)的實(shí)際情況。這些實(shí)際情況反映了適用公平分擔(dān)損失規(guī)則的具體事由。案例中體現(xiàn)出的具體事由有：人身損害事由、財(cái)產(chǎn)事由、精神損害事由、醫(yī)療行為存在不足事由、人道主義事由。這四種實(shí)際情況和五種具體事由結(jié)合就是上述12則案例給我們呈現(xiàn)出來的實(shí)際情況的考量，需要說明的是，司法實(shí)踐中考量這些實(shí)際情況并非單一獨(dú)立的，往往是多項(xiàng)的結(jié)合。
(1)患者實(shí)際情況：①患者遭受人身損害。張傳江案和張素琴案中[2]，患者分別感染HIV和身患?xì)埣�。②患者遭受�?cái)產(chǎn)損害。主要包括兩種情形，一種情形是患者已經(jīng)支付大量醫(yī)療費(fèi)用，另一種情形是患者的勞動(dòng)能力受到一定程度影響。董桂解案、紀(jì)秀敏案、張傳江案、朱宗雯案中[3]，法院認(rèn)為，董桂解自確診感染丙肝后至今已進(jìn)行了多次、長(zhǎng)時(shí)間的治療，支出了大量的醫(yī)療費(fèi)用，勞動(dòng)能力及精神等方面均受到一定程度的影響；紀(jì)秀敏案中法院依據(jù)法律規(guī)定可以根據(jù)損害事實(shí)、雙方的財(cái)產(chǎn)情況及支付能力等實(shí)際情況，由雙方分擔(dān)損失；張傳江家庭不僅需要為張傳江治療HIV支付醫(yī)療費(fèi)用，也需要投入人力物力對(duì)其護(hù)理和呵護(hù)；朱宗雯的主要損失包括醫(yī)療費(fèi)和鑒定費(fèi)，由雙方分擔(dān)為宜。③患者或其近親屬遭受精神損害。關(guān)于精神損害有兩種情形：一種是受害人已死亡，該事實(shí)給原告方造成了極大的精神傷害，施應(yīng)欽案、唐祖元案、張傳江案中[1]，法院認(rèn)為，遲娟的死亡給其父母、孩子、丈夫造成了一定的精神損害；新生兒死亡給原告家庭成員造成極大的精神損害；患者感染HIV，不僅給張傳江本人的身體帶來傷害，也給其本人及親屬帶來了巨大的精神傷害。另一種是患者因自身傷害遭受了巨大的精神損害，董桂解案[2]中，法院認(rèn)為患者已經(jīng)確診感染丙型病毒性肝炎，必然對(duì)其造成巨大的精神痛苦。
(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況：①被告于原告處受有利益。張傳江案[3]中，法院認(rèn)為，診療過程中受害人輸入了徐州市紅十字血液中心有償提供的血液制品。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為雖無過錯(cuò)但存在不足。法院認(rèn)為，施應(yīng)欽案中，被告在為遲娟提供的診療活動(dòng)中存在問題，如病史采集不完整、術(shù)前告知不完善、術(shù)后病情變化觀察分析存在不足等；劉素芹案中，被告張立建在為患者輸?shù)谌恳后w時(shí)離開現(xiàn)場(chǎng)，沒有嚴(yán)格按照醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，對(duì)病情診斷缺乏相應(yīng)的能力，診療活動(dòng)存在瑕疵；劉雅生案中，呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院對(duì)藥物滴注濃度存在未盡必要注意義務(wù)，存在醫(yī)療不足；唐祖元案中，被告存在醫(yī)療不足，病歷書寫不規(guī)范、有部分地方存在矛盾，未完全盡到告知義務(wù)，醫(yī)療人員的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)有瑕疵等；楊常偉案中，澠池縣中醫(yī)院對(duì)郭曉紅產(chǎn)后出血的預(yù)防措施存在不足；紀(jì)秀敏案中，被告存在溝通告知不到位、對(duì)危急值未投以重視而未及時(shí)復(fù)查、下肢止血條未能及時(shí)去除、先后使用三種抗生素且更換不合理、病程記錄不規(guī)范等過錯(cuò)診療行為；張斗財(cái)案中，被告存在會(huì)診方面不足，在病情告知和應(yīng)用激素治療方面存在缺陷；張素琴案中，被告存在怠于提示原告張素琴及時(shí)檢查的情形，顯然對(duì)張素琴及時(shí)有效治療康復(fù)產(chǎn)生了不利影響o[1]可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為雖無過錯(cuò)但存在不足的事由在實(shí)踐中出現(xiàn)頻率較高，這也反映了法院對(duì)此行為的負(fù)面評(píng)價(jià)。
(3)雙方實(shí)際情況：醫(yī)患雙方實(shí)際情況主要體現(xiàn)在原被告雙方當(dāng)事人財(cái)產(chǎn)狀況的對(duì)比。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為第24條的理據(jù)在于劫富濟(jì)貧，在于富人對(duì)窮人的補(bǔ)償，所以許多學(xué)者認(rèn)為該條的適用須以當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)狀況的顯著差異為要件。在適用第24條時(shí)，不僅要考慮加害人而且要考慮受害人的經(jīng)濟(jì)狀況。利用社會(huì)合作較多的富人對(duì)利用社會(huì)合作較少的窮人進(jìn)行補(bǔ)償是必要的。而在意外事故的當(dāng)事人對(duì)損害的發(fā)生均無過錯(cuò)時(shí)，致害人對(duì)受害人損失的分擔(dān)正是富人對(duì)窮人進(jìn)行補(bǔ)償?shù)木唧w形式。紀(jì)秀敏案、張素琴案[2]中，法院考慮的實(shí)際因素包括雙方的財(cái)產(chǎn)情況及支付能力等實(shí)際情況。這兩則案例只是較為明確地表達(dá)出此種因素對(duì)司法實(shí)踐的影響。在筆者觀察案例范圍內(nèi)，幾乎所有法院在適用第24條時(shí)均考慮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者財(cái)產(chǎn)情況的對(duì)比。
(4)社會(huì)實(shí)際情況：社會(huì)實(shí)際情況主要體現(xiàn)在人道主義方面。石鳳瓊案[3]中，法院認(rèn)為，根據(jù)本案的實(shí)際情況，從人道主義出發(fā)，酌情由被告給予死者陳國(guó)輝相應(yīng)補(bǔ)償。人道主義是社會(huì)主義善良風(fēng)俗的要求，是社會(huì)正能量的體現(xiàn)。所以法院在考慮受害人損害、雙方當(dāng)事人財(cái)產(chǎn)情況對(duì)比之后，結(jié)合人道主義，給予原告適當(dāng)補(bǔ)償。
摘自：《《侵權(quán)責(zé)任法》第二十四條的理論與實(shí)踐》P66-74頁，政法大學(xué)出版社2018年4月出版。內(nèi)容簡(jiǎn)介：本書內(nèi)容主要體現(xiàn)在以下三個(gè)層面：（一）理論層面，《侵權(quán)責(zé)任法》第二十四條是具有濃郁中國(guó)特色的條文，該條被稱為公平責(zé)任條款或被稱為公平分擔(dān)損失規(guī)則；（二）實(shí)踐層面，截至2018年3月，中國(guó)裁判文書網(wǎng)上以該條作為裁判依據(jù)的案例有三千多則，現(xiàn)實(shí)需求著此條，但司法實(shí)踐應(yīng)秉持慎用、限用的理念；（三）立法層面，《民法典》編纂過程中不宜廢棄此條，仍應(yīng)交由法官依案件實(shí)際情況決定是否分擔(dān)損失。本書對(duì)這三個(gè)層面的重大問題均做了具體回應(yīng)。
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