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許正翔與中國人保柳州分公司保險(xiǎn)合同糾紛案

廣西壯族自治區(qū)柳州市中級(jí)人民法院
民事判決書
（2004）柳市民再字第23號(hào)

抗訴機(jī)關(guān)：廣西壯族自治區(qū)人民檢察院。
原審上訴人（一審被告）中國人壽保險(xiǎn)公司柳州分公司。住所地，柳州市三中路77號(hào)。
法定代表人錢永軍，該公司總經(jīng)理。
委托代理人朱寧，該公司法律顧問。
原審被上訴人（一審原告）許正翔，男，1970年4月12日生，漢族，江西吉安人，柳州市國家安全局工作人員，住(略)。

許正翔與中國人壽保險(xiǎn)公司柳州分公司(以下簡稱人保柳州公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，原經(jīng)本院于2002年12月2日作出（2002）柳市民終（一）字第626號(hào)民事判決書，已經(jīng)發(fā)生法律效力。2003年12月23日，廣西壯族自治區(qū)人民檢察院以桂檢民抗（2003）116號(hào)民事抗訴書對本案進(jìn)行抗訴，本院于2004年3月22日作出（2004）柳市民抗字第7號(hào)民事裁定書裁定對本案進(jìn)行再審。本院依法另行組成合議庭于2004年5月17日公開開庭進(jìn)行了審理，原審上訴人人保柳州公司的委托代理人朱寧，原審被上訴人許正翔到庭參加了訴訟，抗訴機(jī)關(guān)廣西壯族自治區(qū)人民檢察院指派柳州市人民檢察院檢察員戚國慶出席了法庭。本案現(xiàn)已審理完畢。

二審判決查明，許正翔之妻鐘軍于1999年11月26日經(jīng)由其單位柳州市交通征費(fèi)稽查處統(tǒng)一向人保柳州公司辦理險(xiǎn)種為人身意外傷害綜合險(xiǎn)的麒麟卡(銀卡)保險(xiǎn)，稽查處將麒麟卡保險(xiǎn)單交給本單位職工(包括鐘軍)填寫好個(gè)人基本情況的項(xiàng)目后投保。保險(xiǎn)單上直接打印有“投保人聲明：本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意，向貴公司投保此保險(xiǎn)，對保險(xiǎn)條款及合同所列的保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除規(guī)定已了解清楚”。該保單上注明保險(xiǎn)期間1年，自1999年11月27日0時(shí)起至2000年11月26日24時(shí)止；保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)金額分別為31000元6000元，保險(xiǎn)費(fèi)分別為62元及18元；投保人在保單上所填寫的受益人系許正翔。之后，被保險(xiǎn)人鐘軍于2000年10月25日因分娩入住柳州市人民醫(yī)院，10月27日15時(shí)14分順娩一女嬰，因產(chǎn)后失血性休克加之氣管異物吸入，終致呼吸、循環(huán)衰竭于同日19時(shí)45分經(jīng)搶救無效死亡。柳州市人民醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書中的死亡原因?yàn)樾呐K疾病、腦血管意外、羊水栓塞待排。司法部司法鑒定中心《司鑒中心(2001)活鑒字第754號(hào)書證審查意見書》認(rèn)為：被審查人鐘軍產(chǎn)后失血性休克的診斷可以成立，經(jīng)治醫(yī)院由于對失血量估計(jì)不足，又考慮過敏性休克及心源性休克，未及時(shí)輸血，糾正血容量，延誤了搶救時(shí)機(jī)，加之鐘軍心臟存在一定的病變基礎(chǔ)，對失血的耐受能力較正常人低，病情發(fā)展快。在此基礎(chǔ)上因氣管異物吸入，終致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。根據(jù)尸體解剖及病理原檢驗(yàn)，尚未發(fā)現(xiàn)過敏性休克或心源性休克的證據(jù)。2001年3月27日，許正翔以鐘軍“生小孩住院，后因氣管異物死亡”向人保柳州公司提出理賠申請，并向該公司提交了死亡原因?yàn)闅夤墚愇锏乃劳鲎C明書。人保柳州公司于2001年12月7日以“被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩，疾病屬除外責(zé)任，被保險(xiǎn)人因手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故屬除外責(zé)任”為由拒絕賠付。為此，許正翔訴請法院，要求判令人保柳州公司支付保險(xiǎn)單上所載明的保險(xiǎn)金共計(jì)37000元及承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

另查明，許正翔等人因鐘軍的死亡訴柳州市人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案，經(jīng)本院終審審理并作出(2002)柳市民終(一)字第179號(hào)民事判決，該判決認(rèn)定：根據(jù)司法部司法鑒定中心的鑒定結(jié)論，即鐘軍的死亡與經(jīng)治醫(yī)院對鐘軍失血量估計(jì)不足，又考慮過敏性休克及心源性休克，未及時(shí)輸血，糾正血容量，延誤了搶救時(shí)機(jī)有直接關(guān)系，對鐘軍造成了損害，柳州市人民醫(yī)院對鐘軍的死亡應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。而鐘軍的死亡與其自身體質(zhì)亦有一定的關(guān)聯(lián)，因此也不能全部歸責(zé)于柳州市人民醫(yī)院。

再查明，麒麟卡(銀卡)保險(xiǎn)是中國人壽保險(xiǎn)公司開展的保險(xiǎn)項(xiàng)目之一，麒麟卡(銀卡)保險(xiǎn)單的正面是投保人的基本情況、保險(xiǎn)責(zé)任和項(xiàng)目等，背面是麒麟卡(銀卡)保險(xiǎn)責(zé)任簡介(即投保人的權(quán)利)和責(zé)任免除條款，并注明“本簡介之未盡事宜詳見《人身意外傷害保險(xiǎn)條款》。

上述查明的事實(shí)，有許正翔和人保柳州公司提交的保險(xiǎn)單、死亡證明、殯葬證、中華人民共和國司法部司法鑒定中心書證審查意見書、保險(xiǎn)金拒付通知書、本院(2002)柳市民終(一)字第179號(hào)民事判決以及證人征收所原所長郭程程證言等證據(jù)所證實(shí)。

一審判決認(rèn)為，人保柳州公司與許正翔之妻鐘軍的保險(xiǎn)合同依法成立，投保人依約交付保險(xiǎn)費(fèi)后，保險(xiǎn)人應(yīng)依約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。但保險(xiǎn)人在與投保人在簽訂保險(xiǎn)合同的過程中，并未將保險(xiǎn)合同中規(guī)定的有關(guān)保險(xiǎn)人責(zé)任免除的條款明確向投保人及投保人所在單位說明，也未將保險(xiǎn)條款告知和交由投保人及投保人所在單位留存。因此，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，該保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。盡管保險(xiǎn)人在保單上注明有“投保人聲明”的內(nèi)容，但該“聲明”的內(nèi)容系由保險(xiǎn)人重復(fù)使用并預(yù)先擬定打印在保單上的，該“投保人聲明”的內(nèi)容屬格式條款，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條的規(guī)定，對該格式條款，人保柳州公司應(yīng)采取合理的方式請投保人注意免除或者限制其責(zé)任的內(nèi)容，而人保柳州公司連合同條款的內(nèi)容都未告知和交由投保人及投保人單位留存，故該條款依據(jù)《合同法》第四十條的規(guī)定也是無效的。因此，本案保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款對投保人沒有約束力，投保人在保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的期間內(nèi)死亡后，受益人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)按投保單上所承諾的保險(xiǎn)金額支付給受益人。故許正翔訴請理由成立，本院予以支持。判決：中國人壽保險(xiǎn)公司柳州分公司應(yīng)支付許正翔保險(xiǎn)金共計(jì)人民幣37000元。

人保柳州公司不服上述判決，上訴稱：一、一審判決認(rèn)定本公司沒有履行保險(xiǎn)條款中免責(zé)條款的告知義務(wù)，與事實(shí)不符且證據(jù)不足。本公司與許正翔之妻鐘軍的保險(xiǎn)合同是鐘軍所在單位柳州市交通征費(fèi)稽查處統(tǒng)一向本公司投保，投保手續(xù)統(tǒng)一由該單位辦理，保費(fèi)由單位統(tǒng)一交納，保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)條款以及條款中免責(zé)內(nèi)容的告知義務(wù)，本公司已經(jīng)通過業(yè)務(wù)員向該處的經(jīng)辦人交付和告知。且保險(xiǎn)單上已印制有權(quán)利義務(wù)的內(nèi)容及免責(zé)條款。二、許正翔有擅自篡改死亡證明書的行為，但一審判決沒有認(rèn)定。許正翔在一審中也承認(rèn)了這一事實(shí)。根據(jù)保險(xiǎn)法第27條的規(guī)定，本公司對許正翔拒賠于法有據(jù)。三、一審判決賠償意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金6000元沒有依據(jù)。請求二審法院撤銷一審判決，依據(jù)事實(shí)和法律作出公正的判決。

許正翔辯稱，根據(jù)保險(xiǎn)法第6、7條的規(guī)定，人保柳州公司沒有證據(jù)證明他的免責(zé)條款合法；經(jīng)投保人所在單位稽征處征收所所長郭程程證實(shí)，在與人保柳州公司辦理投保過程中，人保柳州公司未將保險(xiǎn)條款內(nèi)容及免責(zé)條款告知投保人及投保人所在的單位，也未將保險(xiǎn)條款交給投保人及投保人單位留存。郭程程證實(shí)人保柳州公司沒有盡到告知義務(wù)；關(guān)于人保柳州公司講本人改病歷問題，從有關(guān)法律規(guī)定，履行合同時(shí)以事實(shí)為依據(jù)，鐘軍的死亡原因是經(jīng)過事故鑒定委員會(huì)更改的，不是我的行為；關(guān)于醫(yī)療賠償問題，依據(jù)保險(xiǎn)法第6款約定，投保18元應(yīng)賠6000元。我認(rèn)為一審判決賠償沒有錯(cuò)，是正確的。

二審判決認(rèn)為：鐘軍參加單位統(tǒng)一向人壽保險(xiǎn)柳州分公司辦理的險(xiǎn)種為人身意外傷害綜合險(xiǎn)的麒麟卡(銀卡)保險(xiǎn)，在辦理保險(xiǎn)手續(xù)的過程中，鐘軍本人填寫好麒麟卡保險(xiǎn)單后交給單位向人保柳州公司辦理，鐘軍與人保柳州公司的保險(xiǎn)合同法律關(guān)系依法成立。許正翔以受益人主張權(quán)利符合法律的規(guī)定。投保人鐘軍所在單位的經(jīng)辦人郭程程認(rèn)為，在與人保柳州公司辦理投保手續(xù)過程中，人保柳州公司未將保險(xiǎn)條款內(nèi)容及免責(zé)條款告知投保人及投保人所在的單位，也未將保險(xiǎn)條款交給投保人及投保人單位留存；而人保柳州公司認(rèn)為已將保險(xiǎn)條款交給該經(jīng)辦人，雙方的陳述均沒有證據(jù)予以佐證，本院均不予認(rèn)定。麒麟卡(銀卡)保險(xiǎn)單上注明有保險(xiǎn)責(zé)任簡介和責(zé)任免除即投保人的權(quán)利和保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定人保柳州公司已將責(zé)任免除的全部內(nèi)容告知了投保人鐘軍，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力�！钡囊�(guī)定，現(xiàn)人保柳州公司已將責(zé)任免除條款的全部內(nèi)容印制在保險(xiǎn)單上，該方式應(yīng)當(dāng)視為已將責(zé)任免除的條款明確告知了投保人鐘軍，本案投保人和保險(xiǎn)人約定的責(zé)任免除條款具有法律效力。責(zé)任免除的條款對投保人和保險(xiǎn)人具有法律約束力。麒麟卡(銀卡)保險(xiǎn)屬于中國人壽保險(xiǎn)公司開辦的人身意外傷害綜合保險(xiǎn)的險(xiǎn)種。被保險(xiǎn)人鐘軍因分娩住進(jìn)柳州市人民醫(yī)院，在分娩過程中不幸死亡，經(jīng)司法部司法鑒定中心鑒定并作出《司鑒中心(2001)活鑒字第754號(hào)書證審查意見書》，該意見書認(rèn)定經(jīng)治醫(yī)院由于對鐘軍的失血量估計(jì)不足，未及時(shí)輸血，糾正血容量，延誤了搶救時(shí)機(jī)，加之鐘軍心臟存在一定的病變基礎(chǔ)，對失血的耐受能力較正常人低，病情發(fā)展快，在此基礎(chǔ)上因氣管異物吸入，終致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。據(jù)此，認(rèn)定柳州市人民醫(yī)院對鐘軍的死亡應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任；而鐘軍的死亡與其自身體質(zhì)亦有一定的關(guān)聯(lián)，因此也不能全部歸責(zé)于市人民醫(yī)院。因此，被保險(xiǎn)人種軍的死亡主要原因是醫(yī)療單位的過錯(cuò)造成，次要原因是其本人的心臟具有病變基礎(chǔ)，故不屬于人身意外傷害而導(dǎo)致的結(jié)果，即不屬于保險(xiǎn)賠償?shù)呢?zé)任范圍。許正翔認(rèn)為，按照醫(yī)學(xué)上的定義，分娩是指妊娠28周以后，胎兒及其附屬物由母體產(chǎn)道娩出的過程。鐘軍是在分娩后死亡，而不是在分娩時(shí)死亡，即使按照責(zé)任免除條款的約定，人保柳州公司也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。根據(jù)麒麟卡(銀卡)保險(xiǎn)單責(zé)任免除條款：“在本合同有效期間內(nèi)因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”之第6項(xiàng)：“被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩、疾病”的約定，鐘軍是因分娩的原因死亡，許正翔以分娩的醫(yī)學(xué)定義作為理由，認(rèn)為鐘軍是在分娩后才出現(xiàn)死亡的結(jié)果，該理由回避了鐘軍因分娩的原因而導(dǎo)致死亡結(jié)果的事實(shí)，該訴訟理由不能成立。依照該條款的規(guī)定，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。許正翔于2001年11月13日以鐘軍因生小孩住院、后因氣管異物死亡為由向人保柳州公司提出理賠申請，向人保柳州公司提供變造后的鐘軍的死亡證明書，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十七條第三款：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任�！钡囊�(guī)定，人保柳州公司提出不予理賠的理由成立。

綜上所述，投保人鐘軍與人保柳州公司簽訂的麒麟卡(銀卡)保險(xiǎn)單即為一份完善的保險(xiǎn)合同，雙方應(yīng)受該保險(xiǎn)單規(guī)定的內(nèi)容約束，許正翔提出的訴訟理由不能成立，其要求人保柳州公司給付保險(xiǎn)金的請求依法應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定保險(xiǎn)人在與投保人在簽訂保險(xiǎn)合同的過程中，并未將保險(xiǎn)合同中規(guī)定的有關(guān)保險(xiǎn)人責(zé)任免除的條款明確向投保人及投保人所在單位說明，也未將保險(xiǎn)條款告知和交由投保人及投保人所在單位留存，保險(xiǎn)人沒有將免責(zé)條款告知投保人，投保人聲明的內(nèi)容屬格式條款的理由，屬認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，本案也不適用合同法有關(guān)格式條款的法律規(guī)定，依法應(yīng)予糾正。判決：

一、撤銷柳州市城中區(qū)人民法院(2002)城中民初字第152號(hào)民事判決。
二、駁回許正翔的訴訟請求。

抗訴機(jī)關(guān)抗訴理由：
一、柳州市中級(jí)人民法院(2002)柳市民終字(一)字第179號(hào)民事判決已確認(rèn)，柳州市人民醫(yī)院對鐘軍的侵權(quán)并承擔(dān)主要責(zé)任，鐘軍的身體受到損害的事實(shí)是存在的。
二、事實(shí)上鐘軍分娩已完畢，二審法院認(rèn)定鐘軍是在“分娩”過程不幸死亡錯(cuò)誤�！秼D產(chǎn)科學(xué)》(2000年版)對“分娩”一詞有明確定義：妊娠滿23周及以后的胎兒及附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過程稱分娩�！秾彶橐庖姇�》——司鑒中心L2001l活鑒字第754號(hào)的說明，鐘軍之死與其產(chǎn)后失血休克存在一定的關(guān)聯(lián)，但是，造成其死亡的主要原因是于分娩之后醫(yī)院對鐘軍的失血量估計(jì)不足而未及時(shí)輸血和氣管異物吸入，終至呼吸、循環(huán)衰竭而死。上述說明，分娩有較嚴(yán)格的時(shí)間限制，鐘軍并非死于分娩過程�！耙蚍置湓斐伤劳觥迸c“因分娩的原因死亡”是兩個(gè)不同的概念。前者屬于因分娩過程造成的死亡；后者除包含前者外，還包含因分娩后引發(fā)的并發(fā)癥等其它原因?qū)е滤劳�。鐘軍之死雖與其分娩有些關(guān)聯(lián)，但造成其死亡的真正原因是“經(jīng)治醫(yī)院由于對失血量估計(jì)不足，延誤了搶救的時(shí)機(jī)，加之鐘軍心臟存在一定的病變基礎(chǔ)，對失血的耐受能力較正常人低，病情發(fā)展快。在此基礎(chǔ)上因氣管異物吸入，終致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡”�！逗贤�法》第41條規(guī)定：對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款�！叭松硪馔鈧�害綜合保險(xiǎn)條款”的第十三條釋義中除只對“不可抗力、意外傷害”等等解釋外，對“分娩”一詞未作任何解釋。由于“分娩”、“分娩的原因”和“分娩的并發(fā)癥”是存在不同解釋的，事件發(fā)生的具體時(shí)間也不盡相同。作為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在訂立合同時(shí)就應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，而不能事后解釋。二審法院認(rèn)為“依照免責(zé)‘條款’的規(guī)定，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)責(zé)任”與事實(shí)和法律相悖。

人保柳州公司答辯：
一、鐘軍的死亡原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)條款中的責(zé)任免除范圍。根據(jù)司法部司法鑒定中心《司鑒中心(2001)活鑒字第754號(hào)書證審查意見書》的認(rèn)定：被審查人鐘軍產(chǎn)后失血性休克的診斷可以成立，經(jīng)治醫(yī)院由于對失血量估計(jì)不足，又考慮過敏性休克及心源性休克，未及時(shí)輸血，糾正血容量，延誤了搶救時(shí)機(jī)，加之鐘軍心臟存在一定的病變基礎(chǔ)，對失血的耐受能力較正常人低，病情發(fā)展快。在此基礎(chǔ)上因氣管異物吸入，終致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。由此可見，鐘軍的死亡是三方面的原因?qū)е拢阂皇钱a(chǎn)后失血性休克；二是醫(yī)院未及時(shí)輸血；三是本人心臟存在一定的病變基礎(chǔ)；三方面因素最終共同導(dǎo)致鐘軍氣管異物吸入，終致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。而根據(jù)保險(xiǎn)條款中的“責(zé)任免除”條款約定：“在合同有效期間內(nèi)因以下情形之一造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”之第6項(xiàng)：“被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩、疾病”；第7項(xiàng)：“被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或其它內(nèi)外手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故”可見，“產(chǎn)后失血性休克”屬于“分娩”免責(zé)范圍；“醫(yī)院未及時(shí)輸血”屬于“醫(yī)療事故”免責(zé)范圍；“本人心臟存在一定的病變基礎(chǔ)”屬于“疾病”免責(zé)范圍�？傊�，鐘軍的死亡原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)條款中的責(zé)任免除范圍。
二、許正翔擅自篡改作為申請理賠重要證明材料“死亡證明書”，違反了“誠實(shí)信用”原則，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第27條：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假事故原因，保險(xiǎn)人對其虛假的部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任�！币虼耍�本公司拒賠于法有據(jù)。
三、退一步說，即使本案屬于意外傷害范圍，但根據(jù)保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的約定，鐘軍的醫(yī)療費(fèi)用已由醫(yī)療單位免除而沒有發(fā)生實(shí)際支出，因此，對于鐘軍的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金本公司也不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

再審查明：再審查明的事實(shí)與二審查明事實(shí)一至。另，雙方當(dāng)事人在再審?fù)�審中均表示同意以《中國人壽保險(xiǎn)公司人身意外傷害綜合保險(xiǎn)條款》作本案處理的依據(jù)。該保險(xiǎn)條款第三條保險(xiǎn)責(zé)任之第4項(xiàng)規(guī)定：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后，本公司在意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的80％給付保險(xiǎn)金。第四條責(zé)任免除條款規(guī)定：“在合同有效期間內(nèi)因以下情形之一造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”之第6項(xiàng)：“被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩、疾病”；第7項(xiàng)：“被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或其它內(nèi)外手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故”。第十三條釋義規(guī)定：意外傷害是指遭受外來的．突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

本院認(rèn)為，本案當(dāng)事人的爭議焦點(diǎn)主要有三，一是被保險(xiǎn)人鐘軍的死亡是否屬于保險(xiǎn)免責(zé)范圍；二是受益人許正翔申請理賠時(shí)提供變造的鐘軍的“死亡證明書”，保險(xiǎn)人是否可以據(jù)此拒賠；三是被保險(xiǎn)人鐘軍的醫(yī)療費(fèi)用已由醫(yī)療單位免收，沒有發(fā)生實(shí)際支出，保險(xiǎn)人是否還應(yīng)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

第一，投保人鐘軍與人保柳州公司簽訂的麒麟卡(銀卡)保險(xiǎn)為人身意外傷害綜合險(xiǎn)，該保單上注明有保險(xiǎn)責(zé)任簡介和責(zé)任免除等內(nèi)容，足以認(rèn)定人保柳州公司已將責(zé)任免除的全部內(nèi)容告知了投保人鐘軍。一審判決認(rèn)定人保柳州公司沒有將保險(xiǎn)合同的責(zé)任免除內(nèi)容告知投保人，該責(zé)任免除條款無效，屬認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，應(yīng)予糾正；二審判決認(rèn)定該責(zé)任免除條款已通過書面形式告知，該責(zé)任免除條款有效，且對合同當(dāng)事人均有約束力正確。但該保單的責(zé)任免除條款屬格式合同條款，應(yīng)當(dāng)適用《合同法》關(guān)于格式合同的規(guī)定，二審判決認(rèn)定本案不適用合同法有關(guān)格式條款的法律規(guī)定，屬適用法律錯(cuò)誤，依法應(yīng)予糾正�！逗贤�法》第41條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋”。本案保單責(zé)任免除條款涉及的“分娩”、“疾病”、“醫(yī)療事故”等內(nèi)容，按照通常理解，“分娩”可作以下二種解釋，一是在分娩的過程中因?yàn)榉置湓斐杀槐ｋU(xiǎn)人死亡、殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用；二是因分娩及分娩引發(fā)的并發(fā)癥造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用。但無論那一種解釋，都不應(yīng)包含在診療過程中經(jīng)治醫(yī)院的過錯(cuò)�！凹膊　睉�(yīng)解釋為由于疾病的原因造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用，但不包含在診療過程中經(jīng)治醫(yī)院的過錯(cuò)。“醫(yī)療事故”應(yīng)解釋為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害且經(jīng)醫(yī)療事故鑒定部門認(rèn)定的事故。診療差錯(cuò)未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定部門認(rèn)定，不屬醫(yī)療事故。本案鐘軍的死亡原因，本院作出且已生效的(2002)柳市民終(一)字第179號(hào)民事判決已作了認(rèn)定，即為：“經(jīng)治醫(yī)院由于對鐘軍的失血量估計(jì)不足，未及時(shí)輸血，糾正血容量，延誤了搶救時(shí)機(jī)，加之鐘軍心臟存在一定的病變基礎(chǔ)，對失血的耐受能力較正常人低，病情發(fā)展快，在此基礎(chǔ)上因氣管異物吸入，終致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。柳州市人民醫(yī)院對鐘軍的死亡應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任；而鐘軍的死亡與其自身體質(zhì)亦有一定的關(guān)聯(lián)，因此也不能全部歸責(zé)于市人民醫(yī)院�！庇纱丝梢�，鐘軍的死亡主要是經(jīng)治醫(yī)院的診療差錯(cuò)所致，顯然不屬于本案保險(xiǎn)合同責(zé)任免除范圍�？乖V機(jī)關(guān)的抗訴理由成立；人保柳州公司辯稱鐘軍的死亡原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)條款中的責(zé)任免除范圍，理由不成立，本院不予支持；二審判決認(rèn)定鐘軍的死亡原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)條款中的責(zé)任免除范圍屬認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，應(yīng)予更正。

第二，《保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假事故原因，保險(xiǎn)人對其虛假的部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任�！辩娷娝劳鰰r(shí)醫(yī)院開出的死亡醫(yī)學(xué)證明書記載的死亡原因?yàn)樾呐K疾病、腦血管意外、羊水栓塞。鐘軍死亡后，許正翔采用二次復(fù)印的方法，將死亡醫(yī)學(xué)證明書記載的死亡原因更改為氣管異物，這是屬于變造死亡醫(yī)學(xué)證明書的行為。應(yīng)予批評(píng)。但由于在許正翔申請理賠前，鐘軍的剖驗(yàn)報(bào)告記載鐘軍死亡原因的病理診斷為：“氣管異物（胃內(nèi)容物）、心肌間質(zhì)水腫，散在性淋巴細(xì)胞浸潤”，且客觀上鐘軍的死亡存在著氣管異物吸入的因素，因此，許正翔變造死亡醫(yī)學(xué)證明書的行為雖有不當(dāng)，應(yīng)予批評(píng)。但不構(gòu)成編造虛假事故原因，故也就不存在保險(xiǎn)人對其虛假的部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任的問題。人保柳州公司認(rèn)為許正翔擅自篡改作為申請理賠重要證明材料“死亡證明書”，其拒賠有理的理由不成立；二審判決認(rèn)定保險(xiǎn)公司可以據(jù)此不予理賠屬認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，應(yīng)予更正。

　　 第三，鐘軍投保時(shí)雖交納了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)，但保險(xiǎn)條款第三條保險(xiǎn)責(zé)任之第4項(xiàng)規(guī)定：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后，本公司在意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的80％給付保險(xiǎn)金。因此，由于被保險(xiǎn)人鐘軍的醫(yī)療費(fèi)用已由醫(yī)療單位免收，沒有發(fā)生實(shí)際支出，人保柳州公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定主張對醫(yī)療保險(xiǎn)部分不予賠付有理；一審判決人保柳州公司仍應(yīng)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金額不當(dāng)，應(yīng)予撤銷。

綜上所述，一、二審判決均有不當(dāng)，應(yīng)予撤銷。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百八十四條、第一百五十三條第一款第（三）項(xiàng)、《中華人民共和國合同法》第八條、第四十一條的規(guī)定，判決如下 ：

一、撤銷本院（2002）柳市民終（一）字第626號(hào)和柳州市城中區(qū)人民法院(2002)城中民初字第152號(hào)民事判決。
二、中國人壽保險(xiǎn)公司柳州分公司應(yīng)給付許正翔意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金31000元。在判決書送達(dá)之日起10日內(nèi)付清。
三、駁回許正翔要求中國人壽保險(xiǎn)公司柳州分公司給付意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金的訴訟請求。

一審案件受理費(fèi)1490元，其他訴訟費(fèi)298元，合計(jì)1788元（許正翔已預(yù)交）； 二審案件受理費(fèi)1490元，其他訴訟費(fèi)224元，合計(jì)1714元（人保柳州公司已預(yù)交）。上述費(fèi)用共計(jì)3502元，許正翔負(fù)擔(dān)700元，人保柳州公司負(fù)擔(dān)2802元。許正翔多預(yù)交的1088元由人保柳州公司直接給付許正翔，與本判決之第二項(xiàng)同時(shí)履行。

本判決為終審判決。

審 判 長 張廷琰
審 判 員 張桂秋
審 判 員 齊 燁
二00四年七月二十三日
本件與原本核對無異
書 記 員 黃麗娟